全程健康教育模式对维持性血液透析患者液体摄入依从性、并发症及护理满意度的影响

徐仁艳，张渊（通信作者），杜爱燕，李另另

南京医科大学附属无锡市人民医院 （江苏无锡 214023）

维持性血液透析（maintained hemodialysis, MHD）是终末期肾脏疾病（end-stage renal disease, ESRD）患者的主要替代疗法[1]，可以帮助患者有效维持生命。随着血液净化技术的不断发展，绝大多数ESRD患者的生命得到了延长，但仍有较高的病死率。据统计，我国血液透析患者年病死率为25%，主要原因是心脑血管疾病[2]。MHD患者透析间期体重增加（interdialytic weight gain, IDWG）超过允许范围，会引起透析相关性低血压、容量性高血压、充血性心力衰竭、肌肉痉挛等并发症，影响患者的血液透析疗效[3],增加病死率[4]。健康教育作为MHD患者液体控制的一项重要手段，增加患者相关知识，提高其饮食依从性，可明显降低患者透析间期体重增加，从而减少并发症的发生。但短时、片面的健康教育，对患者液体控制效果不佳。本研究探讨实施全程健康教育模式对MHD患者液体摄入依从性、并发症及护理满意度的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年4-6月我院血液透析中心的MHD患者92例作为研究对象，根据患者治疗区域分为观察组和对照组，每组46例，两组治疗区域无交叉。观察组男28例，女18 例； 年 龄38～84岁，平 均（54.94±13.34）岁；透 析 龄2.8～ 12.2年， 平 均（6.37±3.80） 年； 干 体重（57.29±11.505）kg。对照组男23例，女23例；年龄29～80岁，平均（54.07±12.91）岁；透析龄1.9～20.3年，平均（6.87±1.71）年；干体重（56.63±10.82）kg。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：年龄≥18岁，具有小学及以上文化程度，能进行口头和书面交流并自愿接受健康教育；接受MHD治疗≥3个月，透析频率3次/周，透析时间4 h/次。排除标准：其他原因造成的低血压、高血压、肌肉痉挛、充血性心力衰竭；严重心、肺、肝等功能障碍；恶性肿瘤；生活无法自理。

1.2 方法

两组定期进行血液透析治疗，对照组采用传统健康教育模式，即无时间限制、随机回答患者[5]。观察组在对照组基础上进行一对一的全程健康教育，每位护士固定负责5～6例患者，发放宣传单，应用网络平台进行健康教育（责任护士把所分管的患者拉入肾友微信群），护士参与医师查房，具体方法如下。

1.2.1 建立健康教育小组

由血液净化中心主任、肾内科医师、护士长和8名经验丰富且沟通能力强的专科护士组成。科主任统筹管理和协调关系；医师准确评估干体重和指导治疗；护士长分配、指导教育事务；专科护士具体指导患者液体摄入的重要性、标准及方法，监测体重增长情况。举办血液净化专科护士培训班，派遣专科护士进修学习，邀请专家来院指导，重视教育实施者的培养。有研究显示，对血透护士进行专科内容的深入培训，可促进其专科能力全面系统提高[6]。

1.2.2 制定健康教育路径

我中心根据多年来对ESRD患者的护理，并查阅相关资料，针对患者对液体控制相关知识的知晓率及对液体控制的重视程度等，制定相应的全程健康教育路径，编制教育资料。具体内容包括：（1）向患者自我介绍，安抚患者心理，使其获得安全感、信任感，能积极配合治疗；（2）介绍血液透析的基本原理；（3）讲解干体重的含义、定期评估干体重及其需要调整的重要性；（4）指导患者正确测量体重的方法；（5）指导患者合理饮食，限制钠盐摄入，告知其液体摄入的标准，即液体入量为前一天尿量+500 ml，控制IDWG；（6）讲解透析间期液体增加过多的危害及并发症；（7）指导缓解口渴的技巧及方法；（8）指导患者合理服药，控制血压；（9）指导患者合理休息与运动。在患者开始规律透析后，充分评估患者，应用健康教育路径表，进行有计划、连续、动态的健康教育，有效地增加患者对液体控制的知晓率，提高患者的护理满意度。

1.2.3 健康教育路径的实施

教育时间根据患者是否透析，分透析时和透析间期教育。透析时对患者进行系统化、个性化教育。患者固定到责任护士后，在第一次透析时，由责任护士发放健康教育路径表并向患者具体讲解其特点及流程，以便获得患者的理解和支持。为更好地了解并记录患者健康教育情况，把路径表放入患者病历。责任护士运用专科知识对患者及家属进行一对一、有计划的健康教育，并对已实施的健康教育内容，做好标记和签名，30 d为1个周期，多次教育。结合患者的自身情况，责任护士对每位患者液体控制过程中的问题进行针对性指导，发放透析知识手册及食物成分换算表，供患者及照顾者随时查阅。透析间期，责任护士通过微信群每周将液体摄入的知识、饮食注意事项以语音、小视频以及图片等方式上传，供患者学习交流及相互讨论。护士长定期评价，并将检查结果反馈给责任护士进行整改，直至患者完全掌握。

1.3 临床评价

（1）比较两组液体摄入依从性，采用IDWG/干体重比值：测量、记录两组干预前一周3次IDWG的平均值及健康教育3个月后一周3次IDWG的平均值，计算透析间期周平均体重增加相对值（IDWG/干体重）,其中周平均体重增加值是指周透析平均超滤量,干体重指身体内无多余水分潴留也不缺水时的理想体重[7]。在此体重时，患者感觉舒适，无其他不适感[8]。此为患者液体摄入依从性的客观评价指标，兼顾液体摄入量和患者营养改善或胃肠疾病导致的干体重增加或减轻的情况，更准确地反映摄入液体量的变化[9]。评价标准：IDWG/干体重＜3%为依从性良好；IDWG/干体重3%～5%为依从性一般；IDWG/干体重＞5%为依从性差[10]。也有学者认为此值应控制在4%及以下, ＞4%为液体摄入依从性不好, ≤4% 为液体摄入依从性好[11-12]。但大部分学者将该值≥5%认定为不依从的界限。（2）比较两组透析期间透析相关并发症发生率，包括低血压、容量性高血压、充血性心力衰竭和肌肉痉挛。（3）患者满意情况评价：根据医院自制的护理满意度调查表，对护士的服务态度、服务内容、服务质量、护理工作的质量及基础护理质量评分，采用百分制，由患者评分，分为满意（＞80分）、较满意（60～80分）、不满意（＜60分）3个等级。护理满意度=（满意例数+较满意例数）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组液体摄入依从性比较

健康教育前，两组液体摄入依从性比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。健康教育后，观察组依从性优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组液体摄入依从性比较[例（%）]

2.2 两组健康教育期间透析相关并发症比较

观察组各并发症发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组健康教育期间透析相关并发症比较[例（%）]

2.3 两组护理满意度比较

观察组满意40例，较满意6例，不满意0例，护理满意度为100.00%。对照组满意12例，较满意25例，不满意9例，护理满意度为80.43%。两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

MHD患者绝大多数都是门诊患者且治疗周期较长，透析间期不需住院，居家时间较长，缺乏有效监督和管理。王玉[13]的研究表明，随着透析时间的延长，多数患者的依从性逐渐降低，自我约束能力下降。控制透析间期体质量的增加是提高患者液体摄入依从性的核心[14]。有相当一部分MHD患者将控制液体摄入视为治疗中最艰难的部分，因为液体摄入限制与患者的生活方式及饮食习惯有很大的冲突，改变个体不良健康行为，尤其是饮食习惯通常是十分困难的；同时控制MHD患者液体摄入也是护理工作中亟需解决的主要问题，因为透析间期体重增加过多，易引起容量性高血压、心力衰竭或透析时因超滤过多导致低血压、肌肉痉挛等并发症，增加了患者病死率。护士应加强对患者液体控制相关知识的宣教，使患者了解不依从治疗可能带来的严重后果，增加MHD患者对液体摄入控制的重视程度，进而提高患者的治疗依从性[15]。虽然医护人员针对控制液体摄入进行了为时不少的健康教育，但这些健康教育大多流于形式，只进行简单的指导，不够系统、全面，缺乏连续性，未能达到其应有的效果[5]，且患者行为改变常出现反复。通过全程健康教育，对血液透析患者实施全方位、全天候的管理，健康教育从院内延伸到院外，将MHD患者始终纳入医护人员的视野，而不只是满足于患者每周3次、每次4 h在血液净化中心所进行的“短时管理”。多次反复教育，确保患者真正的掌握，同时在健康教育过程中，以患者为中心，充分考虑患者的想法，可以进一步拉近与患者的距离，充分调动患者配合护理治疗的积极性，不断提高患者的依从性[16]。本研究结果显示，全程健康教育模式能明显控制MHD患者透析间期的体重增长，显著降低低血压、容量性高血压、心力衰竭和肌肉痉挛等并发症的发生率。

综上所述，全程健康教育模式能够使MHD患者更好地获取健康知识，养成良好的生活习惯及科学的饮食习惯，有效控制透析间期的体重增长，从而提高患者液体摄入的依从性，减少相关并发症，提高患者生命质量。同时，全程健康教育模式可使护理人员充分认识到自身职责，不断提高自身业务水平，为患者提供更优质的护理服务，使护患关系更和谐，从而不断提高患者的护理满意度。