改良指背筋膜蒂岛状皮瓣治疗指端皮肤缺损的临床疗效分析

刘 军

随着社会的进步和工业机器的发展，手指皮肤缺损在临床工作中越来越常见[1]。同时随着人们对医学认识的提高，对于预后患者既要求功能上更加完善又追求感官上的完美。故在临床工作中此损伤处理较为棘手，术后易出现感染、皮瓣坏死、肌腱或指骨外露、外观臃肿、皮瓣区感觉缺失等并发症。2012年12月—2017年10月，深圳市宝安区松岗人民医院手足外科通过改良指背筋膜蒂(含指背神经)岛状皮瓣治疗指端皮肤缺损66例(78指)，疗效满意。

临床资料

1一般资料本组66例(78指)，男性42例，女性22例；年龄17～46岁，平均23.2岁。其中10例分别伤及两指，2例分别伤及三指；车床铣刀铰伤32例，木工刨刀削伤20例，电锯割伤17例，机器撵挫伤9例；拇指19例，示指23例，中指19例，环指11例，小指6例。术前均行患指正侧位X线片检查，远指间关节破坏、指骨缺损则排除。

2手术方法均急诊手术，采用臂丛神经阻滞及术前上止血带，取平卧位，常规消毒铺巾。彻底清创，清除坏死失活组织，生理盐水冲洗术区，于患指中近节背侧设计皮瓣：根据皮肤缺损形状在手指中近节背侧(尺桡侧可根据具体缺损形状选取)设计皮瓣，轴心线为指伸位指蹼远侧缘至同侧甲沟连线，旋转点为皮瓣远端至缺损区近端连线的中点，皮瓣侧缘不超过手指侧中线，皮瓣远侧蒂部带一细三角形皮桥。按设计的图样切取皮瓣，先沿皮瓣的近侧和掌侧缘做切口，显露同侧指固有神经血管束，于背侧支起点处离断，伴行血管断端止血处理，沿伸肌腱腱膜浅层逆行剥离，远端保持蒂宽约3mm，切开旋转点至缺损近端的皮肤，于真皮下向两侧予刀片行锐性游离各3mm，松止血带，观察皮瓣血运，皮瓣色泽红润、毛细血管反应恢复、皮缘渗血，理顺皮瓣方向，旋转后置于缺损区，皮瓣中的背侧支神经与创面一侧的指神经吻合，皮瓣缘与伤周皮缘对合后无张力缝合，皮瓣供区直接拉拢间断缝合(指皮瓣较窄病例)或于腕横纹预留切口处切取全厚皮片移植，打包缝合，腕部切口拉拢缝合。皮瓣下放置细窄引流条3～4枚。

3术后处理术后常规“三抗”(抗感染、抗凝、抗痉挛)治疗，烤灯保暖，观察皮瓣血运，伤口2周拆线(打包缝线一并拆除)，2～3周进行患指功能锻炼。

4结果本组66例(78指)均获得门诊随访，随访时间2～10个月，平均7.6个月。根据其是否成活、臃肿及保护性感觉恢复情况作为评判标准：优：皮瓣一期愈合，边缘无坏死，外观无臃肿，无溃疡，保护性感觉恢复较好；良：皮瓣大部分成活，边缘部分坏死，坏死面积<15%，保护性感觉恢复较好或存在；可：皮瓣大部分成活，边缘部分坏死，坏死面积15%～30%，保护性感觉恢复差；差：皮瓣部分成活，边缘较多坏死，坏死面积超过30%，甚至>50%，并有感染。本组总体：优68例，良10例(2例出现皮瓣远端部分坏死，面积<15%，经创面换药处理后瘢痕愈合；6例出现张力性水疱，经术后换药针头刺破放液而恢复；2例女性患者术后皮瓣下脂肪组织生长，外观臃肿，二期剔除皮下脂肪，修薄皮瓣)，优良率100%。

讨 论

手指具有独特的解剖结构和特点：皮肤薄，皮下脂肪组织少或缺如；且皮肤缺损患者以青壮年居多，年龄18～55岁，平均32.2岁。患者对保留指体完整、完美的愿望很强烈，对预后指体的功能及外形要求很高。因此治疗上为了保留手指的长度、恢复较好的手指外形及功能，通常需要皮瓣修复[2]，而皮瓣的选取应根据患者的伤情、年龄、职业要求等诸多因素综合考虑，优先选取与受区皮肤结构质地相近的皮瓣来修复，这样可保证皮瓣良好的外形及功能。传统皮瓣修复方法较多，其手术简便、操作容易、成功率高，修复效果尚满意[3]，仍然是手外科医师经常采用的方法，不足之处在于：(1)V-Y皮瓣修复面积受限，仅适用于指尖约1cm的缺损，不适用缺损面积较大的患者；(2)邻指或鱼际皮瓣需要二次断蒂，治疗周期长，容易导致关节僵硬和疼痛；(3)邻指或鱼际皮瓣及指背逆行筋膜蒂岛状皮瓣区[4]皮肤感觉缺失或减退；(4)顺行或逆行指固有动脉岛状皮瓣牺牲一侧指固有动脉,导致手指耐寒能力下降，且静脉回流不充分，术后色素沉着明显；(5)足趾腓侧游离皮瓣、腕部等知名血管穿(皮)支等游离皮瓣均需较高的显微技能和手术设备，同时需要供区和受区有匹配的动、静脉系统及神经组织，耗时长、手术风险高，不易普及[5]。而指固有神经背侧支(指背神经)为指固有神经在近节向指背侧发出的穿支神经束，其解剖学恒定，这就为本术式切取含指固有神经背侧支的筋膜蒂岛状皮瓣提供有效的解剖学依据[6-7]。本术式的优点:(1)本术式遵循同源相近的原则，设计并切取更接近于指体所需的组织；(2)供区皮肤质地较好，薄而有弹性，使缺损区修复后不臃肿，色泽相宜，且术后对供区的功能、外观影响小，符合受区修复重建好，供区创伤损失小的组织移植原则[8]；(3)吻合神经，转移后的皮瓣具有感觉功能；(4)指固有神经背侧支其解剖学恒定，手术中无需刻意显微显露，仅按照其走行(皮瓣轴心线)切取即可，简便且成功率高；(5)该皮瓣有较固定的血供，蒂部明显较筋膜蒂皮瓣(蒂宽一般>5mm以上)窄，易于旋转，避免旋转区筋膜组织过多而臃肿；(6)手术在同一肢体进行，不破坏重要组织，不损伤肢体的知名主干血管；(7)无需吻合血管，简化手术过程，缩短手术时间，而且大大降低血管危象的发生率。

其注意事项：(1)皮瓣实际切除范围应比受区面积放大5%左右；(2)蒂宽应保持在3mm左右，蒂部常规设计成皮桥状，既保证有足够数量的回流静脉，又使蒂部不受压而保证动静脉血流的通畅；(3)皮瓣切取过程中需始终保持指背神经与皮瓣的连续性，防止医源性损伤；(4)术后常规石膏制动、灯烤及“三抗”治疗，开窗观察皮瓣的血运(皮瓣色泽、温度及毛细血管反应)。本术式存在以下不足：皮瓣供皮面积有限，最大仅1.5cm×2.5cm，故对较大皮肤缺损者不宜采用；指背神经被切断，术后手指背侧相对缘没有感觉或有麻木感[9]；若皮瓣供区须植皮修复则患指指背瘢痕较多，在一定程度上影响手美观。