合并骨与关节损伤多发伤患者的评估及救治

王伯珉，张武鹏

1 定义

目前国内外普遍采取的多发伤定义为:凡机体在单一机械致伤因素作用下，同时或相继遭受两个或两个以上解剖部位的创伤即称为多发伤。并将ISS评分引用于多发伤的界定，使其量化，ISS评分≥16分为严重多发伤。Pape等[1]于2014年提出明确的多发伤定义：至少两处解剖部位的损伤简明损伤评分表(AIS)≥3，且伴有下列异常指标一个及以上：低血压、意识不清、酸中毒、凝血异常等。在临床上，多发伤与严重多发伤被认为是同一概念，即多发伤一般是指身体多个解剖部位的创伤，不仅有创伤部位的功能障碍，同时导致未受创伤的器官功能障碍[2]。多发伤不是几种创伤的相加组合，而是一种伤情既彼此掩盖又相互作用、应激反应严重、临床经过复杂的临床综合征或创伤征候群。以骨关节损伤为主的多发伤是指在ISS评分≥16分的严重多发伤中，以骨与关节损伤为主。临床上多发骨与关节损伤，主要有两种形式：(1)单纯多发骨与关节损伤；(2)颅脑等内脏损伤伴多发骨折，现讨论后者即合并骨与关节损伤的多发伤。

2 多发伤的致伤因素及临床特点

2.1致伤因素 归纳起来依次为道路交通伤、重物压砸伤、高处坠落伤和机械损伤等，随着经济快速发展及机动车数量急剧增加，交通事故数量及伤亡人数不断上升，但伴随政府的重视、监管设备和管理的加强、严格执法、交通法规的完善，道路交通伤的统计数值有了下降的趋势，但仍占各种致伤因素的首位。道路交通伤的休克发生率及病死率均最高；重物压砸伤则具有较高截瘫发生率；高处坠落伤常形成典型的足踝-下肢-脊柱-胸腹腔-颅脑等传导性连锁损伤；机械损伤多为青年人，多造成同一肢体的血管神经骨关节的损伤，且大多为开放性损伤，皮肤软组织损伤广泛而严重，常合并胸腔腹腔损伤。

2.2临床特点 主要是伤情复杂严重。现代创伤的致伤因素为高能量因子, 同时或先后作用于人体多个部位、不同系统、多个器官, 导致直接与间接损伤，造成既有局部直接损伤又有全身反应、不断演变且进行性发展的临床表现，在局部损伤同时并发涉及心血管、颅脑、脊髓、神经血管、胸腹腔脏器等诸多器官组织的合并损伤, 加之应激反应和内毒素的释放、免疫系统出现应激而引发介质及细胞内外环境失衡、神经-内分泌-免疫系统紊乱,出现全身炎性反应综合征(SIRS),ARDS、严重休克、脂肪栓塞，还可发展为多器官功能障碍综合征(MODS)等，因此多发伤救治应该密切观察，防治休克、脂肪栓塞(FES)、ARDS、MODS、深静脉血栓等严重的并发症，规范处理涉及颅脑、脊髓、胸部、神经血管、泌尿系统、腹腔脏器、骨与关节等合并损伤。多发伤患者全身状况复杂多变，加之某些因素限制：如接诊医师经验不足、缺乏整体观念、检查不够细致、影像学的时效性，患者病情危重，意识障碍、病史不详等，因此不能及时全面准确判断而发生延迟诊断或漏诊，导致漏诊或误诊率相对较高。救治合并骨关节损伤的多发伤患者，其首要任务是确定有无全身并发症和局部严重损伤，然后才是骨关节损伤。

3 多发伤救治原则

救治多发伤患者时，急诊外科医师应首先按CRASHPLAN顺序(C=circulation循环,R=respiratory呼吸,A=abdomen腹部,S=spine脊柱,H=head头颅,P=pelvis骨盆,L=limbs四肢,A=arteries and veins动静脉,N=nerves神经)系统地评估伤情。强调全身情况，多次动态检查全面评估：(1)初次评估：重点是气道、呼吸和循环等威胁生命的损伤；(2)二次评估：明确身体各部位明显的、需要急诊手术的损伤，腹部脏器损伤是最易漏诊的类型，多人、多途径、多时相检查非常重要；(3)三次评估：紧急手术后转ICU或创伤外科病房后应从头到脚(head to toe)检查，可能发现在急诊室内漏诊的损伤(有时是严重的损伤)。评估并发症，同时了解患者伤前的合并症。

抢救速度是多发伤救治的灵魂，伤后1h是挽救生命、降低致残率、病死率的“黄金时间”[3],因此生命体征相对稳定的多发伤患者应早期进行临时性急救性手术治疗。

在多发伤患者救治初期，除了增加与患者生存可能性有关的骨科手术外，应集中力量，重点从整体上满足患者急救的需要，生命体征稳定后，考虑选择何种内固定方法和技术来处理合并的骨关节损伤。

损害控制外科(damage control surgery,DCS)概念的提出已有10余年，是创伤外科领域中极有实用价值的外科原则[4]，当患者生理潜能临近耗竭，复杂手术可能超过患者生理潜能极限时，必须采取DCS处理模式:包括采用简便可行、有效而损伤较小的应急救命手术处理致命性创伤，进一步复苏和计划分期手术处理非致命性创伤处理模式。DCS的目的在于抢救生命、保全功能、控制感染、避免生理潜能进行性耗竭，为计划确定性手术赢得时机，阻断“死亡三角”——低体温、酸中毒、凝血障碍。

多学科联合模式(multiple disciplinary team,MDT)是近年来积极倡导的治疗新模式，在多发伤救治中，尤为重要。国家卫生健康委已指导实施组建各级创伤中心，救治多发伤患者的医院综合现有的医疗资源，将涉及多发伤救治的急诊外科、创伤骨科、神经外科、腹部外科、胸外科、麻醉科、重症医学科、医学影像科等，成立MDT团队，规范救治流程，提高救治效率，降低多发伤患者的致残率、病死率[5]。

限制性液体复苏策略[6]也是近年来创伤救治领域研究的热点，即通过动态的液体反应评估，包括控制性降压(维持收缩压在70～90mmHg)等措施，既减少稀释性反应、降低组织耗氧量、减轻凝血异常等，又维持适量的液体复苏，可以降低病死率、减少住院时间、减少机械通气时长等。

4 多发伤患者骨与关节损伤治疗的时机和预案

对于合并骨与关节损伤的多发伤患者，救治工作的首要任务是确定有无全身伴发损伤和局部严重损伤。首先要维持生命体征，在生命体征获得稳定前提下，可以行骨关节损伤的临时性或确定性手术治疗，非救命性或保肢性的手术固定宜等到全身状态稳定，能够耐受手术操作时进行。

生存并具有接近正常的功能，是多发伤患者救治的基本目标。例如，长骨干和骨盆骨折的早期稳定，便于患者护理监护，与减少病死率、减少ARDS和肺炎等症有关，但这并不意味着所有患者均须早期骨折内固定，常规的手术治疗方案可能不适合于多发伤患者。要理解贯彻严重多发伤救治基本概念，力争尽早恢复生命体征平衡应该成为参与多发伤救治的创伤骨科医师工作的基本点。在处理多发伤中骨与关节损伤时，应该遵守创伤骨科治疗总的原则，包括内固定和手术时间等，要根据各部位损伤的严重程度、复苏的状态、凝血功能障碍、肺部和颅脑创伤的严重程度等因素的不同，制订个体化的治疗方案。在处理多发伤中的骨与关节损伤时，骨科医师必须要具备“分类和分级救治”观念，熟悉何时手术、如何控制手术时间来改善患者生理状态和促进恢复，原则上包括采用简便快捷的临时措施，避免在初期救治阶段进行过多的侵入性手术操作。多发伤中骨与关节损伤救治的初期目的为改善患者生理状态。初步的救治措施直接针对创伤全身反应的减轻和稳定，符合该原则的处理包括重视严重的肢体损伤，清除坏死组织和污染组织，预防休克，减轻炎症反应等。创伤骨科医师施行的处理如骨折脱位复位、筋膜间室减压、血管损伤修复等，可使缺血组织恢复血供，保存损伤组织功能，减轻全身缺血坏死的后遗症等。常见预案如下：

(1)开放性骨折合并休克：首先集中力量积极抗休克治疗，避免一切能够加重或再发休克的因素，待休克基本矫正后，在控制出血量情况下行清创/临时固定治疗，在患者身体情况允许的情况下，尽可能彻底清创，骨折予以外固定架固定或克氏针等简单内固定。对于严重开放性骨折而言，骨折多呈粉碎性或骨缺损，皮肤软组织损伤广泛而严重，污染严重，多伴有周围神经血管损伤，更加主张和强调创面的延期愈合，即一期彻底清创后，采用负压封闭引流技术[7](VSD)和真空辅助创口闭合引流技术(vacuum assisted closure,VAC),可简化手术，减少手术损伤，控制感染，缩短手术时间。也可利用临近组织瓣、油纱等覆盖创面。

(2)毁损伤肢体：多发伤中高能量开放骨折常见，挽救肢体或截肢的决策非常重要，既要谨慎又要决断。坏死的和濒临坏死的组织不能保留。保肢手术前，应充分考虑手术过程中代谢负荷增加、全身创伤反应加重等因素。如毁损伤严重、有出凝血功能障碍、严重颅脑和脊髓创伤时，应尽早考虑清创性截肢。下肢截肢后佩戴的假肢基本能提供支撑，而上肢截肢后的假肢，则基本没有有效功能，所以更要注重上肢的保肢。要结合患者全身情况、具体伤情、预期要求等，结合人文精神，综合评估，谨慎决定。

(3)骨盆骨折合并大出血：出血性休克是骨盆骨折的第一致死原因，是多发伤患者的第二致死因素[8]，多由于血管损伤和骨盆静脉丛或松质骨出血导致，应尽快临时外固定或外固定架固定，以稳定骨盆、减小骨盆容积、减少出血量，采用填塞止血法、选择性血管阻断或栓塞术等方法。文献记载，合并多发伤的不稳定性骨盆骨折，其因失血性休克导致死亡的比例要高于没有合并多发伤者[9]，骨盆稳定装置等稳定技术可明显降低失血性休克发生率。

(4)脊柱骨折并脊髓损伤：尤其是颈椎骨折脱位并颈髓损伤，严重影响呼吸功能，危及生命安全，应予以早期稳定复位措施，现场、院前急救时即刻给予颈领固定[10]，必要时实施气管插管。早期手术对多发伤合并脊髓损伤，特别是合并颈髓损伤的多发伤患者，有抢救脊髓功能、减少并发症和后遗症等意义，应在全面评估的基础上，结合DCS理念，强调个性化，正确掌握指征和时机，采用复位、椎管减压、内固定等手术[11]。

(5)四肢长骨骨折：在全身情况稳定后，施行骨折固定时，建议采用以下观点：①内固定与外固定相比：优先选择内固定。因内固定便于术后管理和监护，有利于早期功能锻炼，减少并发症; ②髓内固定与髓外固定相比：优先选择髓内固定。因为前者固定坚强、手术创伤小、出血少、手术时间短[12];③优先固定长骨干骨：股骨干骨折难以用外固定维持，为监测、护理和搬运造成困难，因此应首先予以内固定。

5 小结

综上所述，多发伤尤其是以骨与关节损伤为主的多发伤患者的救治工作，应该重视多发伤患者的院前急救和入院后的规范处理，努力降低患者的致残率和病死率。文献显示，经过近几年的宣教、培训、规范，采用一体化模式救治多发伤患者，提高救治时效性、患者生存率，降低并发症和后遗症发生率[13]。 大样本多中心研究显示，采用新的规范的多发伤救治流程，多发伤患者的病死率从2004年的39.7%下降到2016年的10.8%[14]。应借力于正逐步建立的各级创伤中心和创伤救治联盟，完善其功能，强化对急诊医护人员的培训，提高多发伤诊断的准确率，降低误诊率及漏诊率。为了规范地制订多发伤患者骨与关节损伤的救治和康复计划，创伤骨科医师应具备创伤、血液管理、麻醉对全身影响、脑损伤治疗原则、快速康复等基本知识，理解伤后患者对损伤或创面的全身反应，早期正确认识休克的早期征象并给予适当的处理，改善代偿机制并逆转坏死缺血组织所引发的炎性反应。对于骨折固定的时机和方法得当，可减少疼痛反应，改善代谢和愈合反应；过多不适当的手术，则增加多发伤应激反应和继发损伤，导致多发伤患者的代偿平衡失调。创伤骨科救治组应考虑简单快捷的手术计划，在进行非救命手术前尽量将患者调整到较理想的生理状态。严格遵守内固定和手术时机选择的骨科原则，对合并骨关节损伤多发伤患者的成功救治至关重要，必须对多发伤救治有一个共识，应根据每个患者的伤情，综合评估并制订个体化的救治方案。