创伤性颈动脉海绵窦瘘的诊疗

张明铭

创伤性颈动脉海绵窦瘘(Traumatic carotid cavernous fistula，TCCF)是指位于海绵窦内的颈内动脉及其分支，因创伤破裂而与海绵窦交通形成直接瘘道，从而使动脉血直接进入海绵窦，造成一系列的循环功能障碍和神经功能障碍[1]。所以，TCCF一经诊断应该积极治疗。

1 TCCF的临床表现及影像学检查

1.1病因学及发病机制 TCCF多见于中青年男性，多有头面部创伤史。创伤造成颅底骨折或异物直接刺入颅内，直接刺破或骨折片移位撕裂颈内动脉海绵窦段从而形成瘘。依据解剖部位分析，TCCF多发生于中颅底骨折患者。还有小部分患者是创伤后颈内动脉海绵窦段形成假性动脉瘤，动脉瘤破裂从而形成瘘。

1.2临床表现 TCCF主要临床表现为搏动性突眼、颅内杂音、眼球活动障碍伴球结膜充血、水肿，部分严重患者伴有颅内出血、脑疝、难治性鼻衄及脑缺血症状等。可于创伤后立即或数小时后出现，但也有相当一部分患者是数月后才出现。

1.3影像学检查 TCCF的影像学检查主要包括CT、MRI、CTA以及DSA。CT平扫对于创伤的诊断具有独特优势，能够确定有无颅底、眶壁骨折。CT或MRI增强扫描则可见海绵窦扩大、迂曲，密度增高、扩张的引流静脉。同时还可显示眼外肌和眼球壁的增厚、模糊，眼眶球后软组织肿胀，确定脑内有无脑挫裂伤、缺血和出血等DSA所不能显示的间接征象表现。CTA和MRA则属于脑血管检查，能清晰地显示颅内各级血管的关系情况，但对瘘口、细小血管的显示不如数字减影脑血管造影(DSA)。

DSA目前被公认为是诊断TCCF的金标准。它可以提供瘘口的位置和大小、动脉代偿情况以及相关静脉引流情况。特别是随着DSA相关软件开发，可评估瘘口血流速度以及“盗血”程度等。研究者还可根据血流动力学特点分型。

1.4分型 TCCF分型归纳主要有两种，一类是解剖分型，另一类是治疗分型。解剖分型中，一种是根据Barrow的颈动脉海绵窦瘘分型，TCCF常为BarrowA型[2]。另一种是按照血流量分为高流量瘘和低流量瘘；TCCF属于高流量瘘[3]。 治疗分型中，一种是Parkinson分类标准：I型：颈内动脉(ICA)海绵窦段本身破裂，直接与海绵窦交通，此类大部分可首选球囊治愈；Ⅱ型：颈内动脉海绵窦段分支破裂形成的TCCF，主要采取联合治疗方式。另一种分类标准： I型：单纯ICA供血；Ⅱ型：ICA颈外动脉均参与供血；Ⅲ型：双侧TCCF。同时又将每型分为a、b 2个亚型(向前、后、对侧的静脉引流；伴有向上引流的混合性引流)。I型通过ICA即可达到治愈；Ⅱ型需颈内、外动脉联合治疗或经静脉入路；Ⅲ型需行双侧瘘口分别治疗[4]。

2 TCCF的治疗

TCCF治疗目的是封闭瘘口，从而最大程度消除颅内杂音，防止脑出血或脑缺血，恢复神经系统功能[5]。由于其瘘口部位特殊，治疗方式颇多，最佳的治疗方式应既能可靠地闭塞瘘口，同时又能保持ICA的通畅。目前最主要的治疗方式是血管内介入治疗[6]。当然还有极少部分患者经非手术治疗能自愈。

2.1非手术治疗 仅3%～6%的TCCF病例经非手术治疗能自愈，这类患者多为非直接型TCCF。对于一些症状较轻及低流量型TCCF，拒绝治疗或不愿承担手术风险的患者，可采用压迫颈总动脉法。压迫颈总动脉可降低ICA血压及海绵窦压，从而促进海绵窦内血栓形成，导致瘘自行消失。非手术治疗TCCF最大的风险是视力损害，甚至会造成永久性失明，达到20%以上。

2.2血管内治疗 治疗目的是封闭瘘口，同时保持颈内动脉及其分支血流通畅。自1972年Serbinenko[7]首次使用可脱性球囊栓塞颈动脉海绵瘘成功以来，血管内介入治疗已经成为TCCF的最主要治疗方式。

2.2.1血管内治疗的入路选择 关于入路的选择，绝大多数学者认可直接瘘的TCCF选择动脉入路，间接瘘选择静脉入路，对于动脉特别狭窄、迂曲或多瘘口，且能通过静脉到达的患者也可以选择静脉入路。静脉入路的路径更长，且可能需要多通道，对技术要求更高。但无论哪种入路方式，都需要术前详细的影像学和血流动力学评估，达到封闭瘘口的目的。多数患者的治疗采用一种入路即可以取得满意的效果。

2.2.2不同治疗材料的选择 可脱性球囊：经动脉途径可脱性球囊栓塞治疗TCCF最经典，被公认为首选方法，其疗效确切、创伤小、操作安全、费用低。但仍有8%～10%的复发[8]，其主要原因有：(1)瘘口较大，当球囊进入海绵窦内并闭塞瘘口后，窦内血栓形成前球囊移位；(2)球囊被颅底骨折片刺破；(3)球囊大小选择不当。

弹簧圈：微弹簧圈具有良好的顺应性，可以充分填塞瘘口附近的海绵窦腔，从而做到对海绵窦致密栓塞，降低复发率。且微弹簧圈相比球囊，可控性更好，对血管内膜损伤小。对于瘘口小、引流不复杂的病例，单纯的微导管内弹簧圈栓塞即可治愈[9]。对于瘘口大、复杂的病例，弹簧圈多结合支架使用来治疗TCCF。支架的选择可以根据动脉走行、直径等解剖特点和术者习惯来选择，支架的种类和选择不做赘述。弹簧圈致密填塞的并发症主要是对海绵窦内神经压迫影响有时可能是永久的。但随着弹簧圈材料和技术的不断更新，在处理TCCF中使用越来越广泛。

覆膜支架：覆膜支架近年来作为血管重建技术的有效替代手段，临床应用日趋增多。覆膜支架利用支架表面的膜直接覆盖瘘口，阻断异常的动静脉交通，同时又能保持ICA的通畅，且没有球囊和微弹簧圈引起的占位效应。其主要适用于：(1)TCCF合并假性动脉瘤，或是球囊栓塞后发生移位等形成假性动脉瘤者；(2)瘘口附近没有重要分支的TCCF；(3)由于硬度高，顺应性差，适用于ICA较平直段。但覆膜支架仍存在支架源性血栓事件、支架内漏、短期和长期ICA通畅性等问题[10]。

Onyx胶：由于Onyx胶具有较高的黏滞性、较快的聚合性、相对不粘管、良好的弥散性及可控性，临床上主要结合弹簧圈治疗TCCF，可选择经静脉或者动脉途径，用Onyx胶彻底闭塞瘘口，同时保持ICA分支通畅。但在实际应用中，应严格掌握注射剂量及时间。技术上应注意：(1)微导管注胶及拔管时机；(2)密切注视Onyx的弥散方向，避免其进入ICA；(3)回撤注胶微导管的力度和手法；(4)是否需要球囊保护ICA[11]。

对于简单的瘘口常常使用一种材料即可达到闭塞瘘口的目的，但是对于一些复杂的瘘口常常需要联合应用多种材料，达到关闭瘘口和血管重建的双重目的。

综上，为使TCCF得到有效、最佳的治疗效果，应根据TCCF瘘口大小、位置、数目及引流静脉状况等情况，选择合适的入路及栓塞材料。近年来，随着神经放射介入学的发展，血管内栓塞以其创伤小、方法简便及疗效可靠的优点，已成为治疗TCCF的首选方法。