创伤性脾破裂非手术治疗的指征和疗效分析

梁先春，李祖贵

脾脏是人体最大的淋巴器官，其质地较脆，血运丰富，是腹腔内实质脏器中最易受损的器官，占腹部闭合性损伤的20%～40%，其能引发腹腔内大出血，甚至危及生命[1]。近年的临床和基础研究也证实，脾脏是非常重要的免疫器官之一，部分脾切除术后患者会并发凶险性感染，严重者甚至死亡[2]。目前较一致的观点认为，创伤性脾破裂的治疗中，以确保患者生命安全为前提，尽可能地保留脾脏及其功能。2006年1月—2015年12月陆军军医大学大坪医院收治49例创伤所致脾破裂患者，对其诊断及治疗效果进行分析，并将结果报道如下。

临床资料

1 一般资料

本组患者49例，男性35例，女性14例；年龄19～61岁，平均38.2岁。患者均有明确创伤及上腹疼痛病史，均为腹部闭合性损伤，就诊时间为伤后35min～24h，平均5.5h。致伤原因：道路交通伤22例，高处坠落伤15例，钝器击打伤7例，刀刺伤5例。根据第六届全国脾脏外科学术研讨会上制定的《脾脏损伤程度分级标准》分级：Ⅰ级31例，Ⅱ级15例，Ⅲ级3例。根据Kirkpatrick等提出的创伤指数评分分级均为中到重度伤(8～17分)。

2 诊断方法

创伤性脾破裂诊断依靠如下方法：(1)病史：明确的创伤史，受伤部位包括左胸、左季肋区、左中上腹部；(2)体征：左侧胸背部、左中上腹部压痛，脾区叩击痛、腹膜炎体征；(3)诊断性穿刺：腹部穿刺抽出不凝血；(4)影像学检查：包括彩超和CT，其中，彩超检查明确者41例(83.67%)；CT检查发现8例(16.33%)。

3 治疗方法

非手术治疗指征包括：(1)明确创伤史，单一受伤部位，病情简单，无合并其他脏器损伤；(2)生命体征及血流动力学平稳：包括血压、心率、呼吸、血氧饱和度等，或通过积极补液能保持稳定；(3)腹腔内无活动性出血；(4)影像学检查提示脾破裂为Ⅰ～Ⅲ级，且无继续加重的可能；(5)经24～48h的止血治疗，病情未继续加重；(6)无凝血功能障碍及病理性脾破裂；(7)对于Ⅰ～Ⅲ级损伤在观察期间发现病情有进一步进展采取脾动脉栓塞术；(8)18～59岁青、中年患者。

非手术治疗方法：(1)积极进行液体复苏，必要时予以输血等治疗；(2)绝对禁食6h以上，持续胃肠减压治疗，在肛门排气后可给以流质食物；(3)常规抗生素静脉滴注，预防感染；(4)及时监测血红蛋白、红细胞沉降率、红细胞压积等指标，动态检测血氧含量和心率血压变化，必要时予以床旁B超辅助监测腹腔情况；(5)绝对卧床2周，4周后可以下床轻微活动，4个月内避免高强度体力活动；(6)若非手术治疗过程中患者出现病情加重，活动性出血，血流动力学不稳，则予以脾动脉栓塞术或腹腔手术治疗。

结 果

纳入研究的患者均先行非手术治疗，45例患者未发生再出血，治愈出院。4例患者在治疗过程中出现血流动力学不稳，活动性再出血，中转行手术治疗。中转手术治疗病例中，1例为Ⅱ级损伤，剧烈活动后出现迟发性脾破裂，且血流动力学不稳，行脾动脉栓塞治疗，术后2周出院；3例为Ⅲ级损伤，经非手术治疗后，分别于伤后第2、4、7天出现活动性出血致血流动力学不稳，其中2例行选择性脾动脉栓塞止血处理后病情稳定，1例经选择性脾动脉栓塞治疗血流动力学仍表现不平稳而行手术，术中证实为脾被膜下>50%血肿，脾表面积以及脾门处有不规则的裂伤。出现并发症患者均给予对症治疗后治愈出院，未出现死亡病例。所有患者出院后于门诊随访3～6个月，均未发生延迟性脾破裂及其他并发症。

讨 论

腹腔内出血是创伤性脾破裂患者的主要威胁，及时进行脾切除手术历来被认为是安全有效的治疗措施。但对于无活动性出血的脾破裂患者，非手术治疗目前也被作为可供选择的治疗手段。除了避免手术所致创伤，非手术治疗的最大益处是能够有效保留脾脏功能，包括其完整的免疫功能及避免术后可能出现的凶险性感染的威胁[3]。在治疗过程中，不同的脾破裂患者可能出现不一致的临床表现。而严重的脾破裂或治疗过程中突发的活动性出血可迅速出现失血性休克、器官衰竭，甚至死亡。所以，严格把握非手术和手术治疗指征，准确及时的诊断及判断损伤程度，选择正确的治疗决策，对于提高患者的生存率，改善预后，减少并发症起着至关重要的作用。

脾破裂的治疗选择在很大程度上依赖于其分级。国内外对于分级有不同的评价标准[1,4]，但对于术前患者，基本上均需参考彩超或CT检查。所以，在充分掌握患者病史后，患者生命体征平稳时，需及时完善彩超或CT检查，以便了解其脾损伤程度及病情，进而针对性的做出治疗选择。而在治疗过程中，影像学的动态检测也是非常重要的。本项研究中发现，所有Ⅰ级和绝大多数的Ⅱ级(14例，93.33%)患者，均非手术治疗成功，而3例Ⅲ级脾损伤均行选择性脾动脉栓塞治疗处理，其中1例术后血流动力学仍不平稳而中转手术治疗。虽然病例数较小，但与其它研究一致的结果是，非手术治疗一般适用于脾损伤较轻、无空腔脏器损伤、血流动力学稳定、生命体征平稳的患者(Ⅰ和Ⅱ级)[5-6]。随着分级的增加，非手术治疗的风险随之加大，且中转手术的概率增加。

在非手术治疗的方式中，除了保守观察、对症处理及止血药物应用等办法外，脾脏动脉栓塞也是一个非常重要的选择，尤其是在Ⅱ级、Ⅲ级的患者血流动力学不稳定时，甚至可以作为首选办法。脾动脉栓塞可大大减少脾脏灌注，但胃短动脉、胃左动脉及胃网膜左动脉的侧枝循环仍能保留脾脏的血供，从而保留脾脏的功能[7]。选择性脾脏动脉造影时根据造影剂外溢阴影大小判断损伤程度，根据损伤的程度和范围可进一步决定脾脏动脉主干栓塞还是部分栓塞，脾脏动脉主干栓塞止血更确切有效[7]。

脾的组织中有许多称为"血窦"的结构，平时一部分血液滞留在血窦中，当人体失血时，血窦收缩，将这部分血液释放到外周以补充血容量。并且，血窦的壁上附着大量巨噬细胞，可以吞噬衰老的红细胞、病原体和异物。另外，脾脏还是机体最大的免疫器官，占全身淋巴组织总量的25%，含有大量的淋巴细胞和巨噬细胞，是机体细胞免疫和体液免疫的中心，通过多种机制发挥抗肿瘤作用。脾脏切除导致细胞免疫和体液免疫功能的紊乱，影响肿瘤的发生和发展。脾脏部分切除基本保存了脾脏上述功能，特别是对于未成年患者来说保存其功能尤其重要，但因为是一种手术处理的方式，所以本组未纳入统计。

在非手术治疗过程中，密切观察病情及各项血液动力学指标是保证患者生命安全的关键。但在治疗过程中，如果出现任何血流动力学不稳定、患者病情加重、出血增加等情况，均应毫不犹豫的采取手术治疗。值得注意的一点是，虽然有的患者腹腔内出血量较大，但由于受伤时间短，机体能够代偿，暂时未表现出血流动力学不稳，但若影像学检查提示脾脏重度损伤，或有活动性出血征象，均不宜非手术治疗，可能延误最佳手术时机。

除了以上因素，年龄也是脾破裂患者治疗选择中需要考虑的一个重要因素[6,8]。老年患者由于血管硬化，机体免疫力低下，出血难以控制，并发感染概率增加。Ong等[8]研究发现，55岁以上的患者，超过50%的患者非手术治疗失败。年龄和非手术治疗失败均会成为影响脾破裂患者病死率的重要因素。所以，对于55岁以上的患者，选择非手术治疗尤其需要慎重。若没有完全把握，手术治疗无疑是相对安全的选择。

总的说来，脾损伤分级、血流动力学变化、影像学检测结果和患者年龄均是创伤性脾破裂行非手术治疗的关键影响因素。对于脾破裂较轻的患者，非手术治疗可以减少手术带来的痛苦，避免脾切除术后凶险性感染的发生。同时，也可以节约医疗费用。不可避免的是，非手术治疗延长住院时间，医师和患者均承担较大风险。本报道中，非手术治疗的治愈率达到96%，无死亡病例。所以，笔者认为，只要严格把握指征，加强生命体征和血流动力学监测，非手术治疗也是可选择的治疗方案。而目前，微创技术也已应用到脾破裂的治疗，为患者的快速康复提供了一条新的途径[9]。