围绝经期功血的中西医研究进展

刘芳媛，于 燕，邹 红，顾天琪，王运泽

（1.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨 150040）

围绝经期功血是指女性在绝经期前后一段时间，由下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调而非器质性病变出现的异常子宫出血[1]。临床以月经淋漓不净，月经量多，不规律阴道流血等为主要表现。其多发于45～55岁女性，是临床常见病和多发病。据统计，50%的功血发生于围绝经期[2]。笔者将近5年本病的中西医研究进展综述如下。

1 病因病机

1.1 现代医学对本病的认识 围绝经期功血主要发病机制是由于卵巢功能逐渐衰退，卵泡对垂体促性腺激素反应性下降，雌激素达不到诱发正反馈的阈值水平，不能形成排卵前LH高峰，以致无法排卵，卵巢分泌孕激素减少，子宫内膜缺少孕激素对抗作用，不能使增殖期子宫内膜转化为分泌期子宫内膜，从而子宫内膜过度增生，引起突破性出血或者撤退性出血[3]。随着国内外研究的不断深入，有学者提出子宫及子宫内膜因素（如血管形态、纤溶活性、血管收缩因子异常、细胞调亡等），全身性因素包括环境因素、气候因素、精神创伤、应激、营养不良、内分泌和代谢因素等也是围绝经期功血发生的重要机制[4]。

1.2 中医学对本病的认识 本病属于中医学“崩漏”“月经过多”“月经先期”等疾病范畴，崩漏指经血非时而下，或暴下不止，或淋漓不尽，前者谓之崩中，后者谓之漏下。“崩”首见于《素问·阴阳别论》：“阴虚阳搏谓之崩”；“漏”最早见于张机《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止……所以血不止者，其癥不去故也”。崩与漏虽不同，然常交替出现，因果相关，所谓“漏为崩之渐，崩为漏之甚”。古代医家大多认为外感、内伤、生活失度、体质因素是崩漏主要病因，以肾虚、脾虚、肝郁等导致冲任二脉虚损为最主要的机制[5]。

2 西医治疗

2.1 药物治疗 药物治疗是功血的一线治疗。尤以激素治疗为主，临床治疗以孕激素、复方短效口服避孕药为主。孕激素使增生期的子宫内膜转化为分泌期，因停药后出现撤退性出血，故主要适用于贫血程度轻、长期淋漓不尽的患者。复方短效口服避孕药（如妈富隆、优思明等）含有雌醇和孕激素，既可以使内膜转化，又可以快速止血。赵佩汝[6]通过对比黄体酮、优思明的疗效，指出优思明疗效更确切。新型抗孕激素药物米非司酮，对孕酮受体亲和力强，可有效降低孕酮、雌二醇水平。陈如意[7]研究指出：米非司酮对围绝经期功血的疗效突出，小剂量米非司酮的疗效突出，不仅改善患者内分泌功能，而且不良反应少，故临床可选用合理用药剂量。

2.2 非药物治疗 主要包括左炔诺孕酮宫内释放系统、诊断性刮宫术、子宫内膜去除术、介入治疗及子宫切除术等[8]。目前临床上宫腔镜下子宫内膜电切术与子宫内膜射频消融术是常用且易被患者接受的手术方式。杨江华等[9]通过临床观察提出：虽然两种术式对功血的治疗率大致相同，但并发症率比较，射频消融术明显低于电切术，故更推荐射频消融术的广泛应用。近年来，有学者提出应用子宫动脉栓塞术治疗功血。宁华丽[10]用双侧子宫动脉栓塞和卡铂子宫动脉灌注治疗24例围绝经期功血患者，患者术后经量明显减少，随访6～18个月均未再次出现大量出血，但临床应用较少。

3 中医治疗

中医在治疗上秉承古人治崩三法，即“塞流”“澄源”“复旧”，并结合“急则治其标，缓则治其本”的治法，暴崩之际，当以止血为先；明确病因病机以标本兼治；而后调养将息身体。

3.1 中药汤剂 陆丽霞等[11]应用清热祛瘀汤治疗围绝经期功血患者25例，总有效率达96.0%。樊亚妮[12]总结张力红教授多年临床经验，认为本病与肝脾肾三脏密切相关，治疗上应用自拟补肾止血方加减治疗本病，收效颇佳。甘文源应用芥炭柴胡方治疗崩漏，疗效卓著[13]。张红霞[14]应用固冲止血汤总有效率达94.10%。张艳[15]以补肾化瘀方对30例围绝经期功血患者进行临床观察，总有效率达96.67%，主张以益肾调经、化瘀止血为原则治疗围绝经期功血。纵观各医家治疗本病用方用药特点，大多是在固冲汤的基础上化裁而来。固冲汤出自于张锡纯《医学衷中参西录》，张氏认为“白术具土德之全，为后天资生之要药，于金、木、水、火四脏，皆能有所补益”“黄芪能补气，兼能升气，善治胸中大气下陷”，取黄芪升补之力，治疗流产崩带。芍药味酸，入肝以生肝血，取其滋阴养血之力与白术共用以补肾。龙骨、牡蛎取其“惟治女子血崩，或将流产，至极危时恒用锻者”，因其“锻之则收涩之力较大，借之以收一时之功”。山茱萸与龙牡同用，因其“大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱，得木气最厚，收敛之中兼具条畅之性，故又通利九窍，流通血脉”。海螵蛸、茜草二药取自《内经》四乌贼骨一芦茹丸，使全方涩而不滞。

3.2 针药联合治疗 针灸对本病治疗亦有明显效果，具有不良反应小，容易被患者接受的优点。董国娟等[16]通过研究1966－2016年全网数据库选取相关文献58篇，认为针灸治疗崩漏选取腧穴主要为三阴交、隐白、关元、气海、足三里、血海和太冲；选取经脉主要为足太阴脾经和任脉；选取部位主要是下肢部和胸腹部；选取特定穴主要是五输穴和募穴。各穴位相互协同，以增强针灸治疗崩漏的临床疗效。

4 中西医结合治疗

中西医结合治疗是现代临床治疗的新领域，是未来临床发展的趋势。樊延霞[17]应用固本功血停煎剂联合米非司酮片治疗围绝经期功血64例，总有效率98.44%，并提出中西医结合治疗，可调节下丘脑-垂体-卵巢性腺轴系统，调节失衡的激素水平，从而改善子宫内膜增生,明显降低复发率。李慧敏[18]以补肾固冲汤合大剂量安宫黄体酮治疗本病患者40例，有效率分别为92.5%，且根据临床观察认为补肾中药可促进性腺激素的分泌，明显降低血清雌二醇水平，降低卵泡刺激素，从而改善内分泌失调状况，对改善血红蛋白及子宫内膜厚度具有显著疗效。

5 心理疏导

中医对心理疏导方面，自古即有论述。《灵枢》有云：“告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦”，凸显了心理疏导对疾病治疗的重要作用[19]。由于围绝经期女性的特殊生理病理特点，及现代女性所承受的生活、工作等方面的压力，更易致肝气郁结，影响下丘脑-垂体-卵巢轴的调节，引起内分泌功能的紊乱，导致围绝经期功血的发生。陆艳双[20]选取75例围绝经期女性，37例纳入常规指导组（身体检查+指导），38例纳入综合保健组（心理保健+药物保健等），结果在综合保健组与常规治疗组有显著差异，认为心理保健方案可有效疏导患者不良情绪，减少围绝经期功血、骨质疏松、失眠等的发生，提升其生活质量和满意度。

6 小结

西医治疗围绝经期功血，由于围绝经期的女性特殊生理，应用激素可能增加癌症及心脑血管疾病发病的风险，故用药尚存争议，而非药物治疗方法，对人体损伤较大。中医药对本病的治疗有独特的优势，既减低了癌症及心脑血管发病的风险，又能综合调整人体的内分泌及生殖功能，复发率低，然对于暴崩之际止血较慢。中西医结合治疗，可扬长避短，值得进一步探索及研究，以期更好的指导临床。