李冀运用逍遥散治疗内科病

李 冀，陈依键，田 源

（1.黑龙江中医药大学药学院，哈尔滨 150040 ；2.黑龙江中医药大学附属第二医院哈南分院内二科，哈尔滨 150060）

李冀教授，中华中医药学会方剂学分会主任委员，全国名老中医药专家学术经验继承工作指导教师，国家中医药管理局建立李冀全国名老中医药专家传承工作室，曾获得中国百名杰出青年中医，卫生部有突出贡献中青年专家，龙江名医；中医药传承与创新“百千万”人才工程岐黄学者称号。提出“医之成，悟也，方之精，变也”。“方无至方，方以效论”等治学思想。该学术思想指导临床，处方灵动，直击病机，现将李冀教授运用逍遥散方加减临床应用的验案分享如下，以飨同道。

1 逍遥散处方配伍特点及医家分析

逍遥散乃疏肝健脾，养血补虚之方，其疏肝之法从《伤寒论》中四逆散组方原则加减变化，原文记载：“少阴病，四逆，其人或欬或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。根据条文分析，其病机为气机郁遏，不得疏泄，不能上下出入，不能上则心肺失养，故见咳与悸，不能下则二便不畅而腹中痛，不能出入则阳郁不达四末则见四逆之象。而仲景直取其病机，疏达其肝气，而诸症自消。逍遥散之处方白芍配伍当归益血而养肝体为其用[1]；白术配伍茯苓健脾益气，非但实土以御木乘，又因土虚不能升木也；土生万物，脾胃乃后天之本，《灵枢·决气篇》记载：中焦受气取汁，变化而赤，谓之血。土旺，则营卫生化有源，血少则肝失其所养；逍遥散初为血虚劳热，故加薄荷味辛透达肝经郁热[2]；烧生姜取小柴胡汤之意，一则温脾和中，二则辛散达郁。寒温并用疗其往来寒热。该方的配伍特点为肝脾同调，气血兼顾，为调理肝郁脾虚血虚常用方。

逍遥散始载于宋代《太平惠民和剂局方·治妇人诸疾篇》，治血虚劳倦，五心烦热，肢体疼痛，月水不调，脐腹胀痛，寒热如虐[3]。又疗室女血弱阴虚，渐成骨蒸。甘草、当归、茯苓、芍药、白术、柴胡。从条文症状分析，此方为血虚而立，五心烦热、心忡颊赤，口燥咽干，发热盗汗乃血虚燥热之象；肝主藏血，血少则头晕，血热相搏，肝病故经血不调[4]；肝主疏泄而喜调达，肝经气血不畅，则脐腹胀痛，食减嗜卧则木盛土衰；中央土为后天之本，气血不生，荣卫不和，肌肉不充，嗜卧羸瘦。脾气虚则为寒，阴虚则生热，故寒热如虐。其病机为肝郁血虚脾弱，治则为疏肝解郁，养血健脾[5]。此方得到后世医家重视，如南宋时期著名医家陈自明所撰写的《妇人大全良方》中记载了本方；元代名医危亦林所著《世医得效方》[6]中亦有记载，并加入了麦冬、知母、地骨皮，增加了养阴及清虚热的药物配伍。由此可知，逍遥散初期被广泛用于虚劳烦热、骨蒸等病。明代医家赵献可在《医贯》[7]中把逍遥散归于郁病范畴，拓展了逍遥散的应用范围并对其组方进行了分析。清代名医汪昂在《医方集解》[8]中将方按照功用性质分类，将逍遥散归类在和解之剂中，认为此方为少阳、厥阴药也。

2 医案解析

2.1 逍遥散配伍补血活血治疗胸痹

柴某，女，40岁，2018年11月28日初诊，患者自述胸痛及上背痛一月余，伴随胸闷、乏力、气短。西医诊断为冠心病，不稳定性心绞痛。自觉上述症状由劳累及情绪波动加重。平素心烦易怒，善太息，偶有右胁肋闷胀，情绪波动后则呃逆频发，饮食尚可；眠差，多梦易醒；月经量多，有血块，经期腹部冷痛；大便略干，排便不爽，小便正常；舌淡红略暗，苔薄白，脉弦细无力。证属肝郁化火，血虚夹瘀。治法：疏肝健脾，补血活血。处方：柴胡15 g，当归15 g，白芍20 g，炒白术15 g，黄芪20 g，人参10 g，丹参20 g，三七10 g，柏子仁15 g，枳实15 g，薤白15 g，清半夏15 g，炙甘草10 g。7剂，水煎服，日2次温服。2诊：患者自述诸症均见明显改善，偶有胸闷痛，活动后稍有乏力，服药后矢气增多，排便通畅，经期仍有血块，小腹冷痛。处方：上方去薤白，加延胡索15 g，川芎15 g，郁金15 g。7剂，水煎服，日2次温服。

按：本例为胸痹心痛，患者有前胸及后上背部疼痛，胸痹心痛记载于《金匮要略》[9]，师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，则其极虚也。今阳虚知在上焦。所以胸痹，心痛者，以其阴弦故也[10]。本条文是对本病的极端概括，一虚一实。阳微，阳气虚于上；阴实，脉弦为有水饮。然而本患者有血虚的同时，肝失调达，不能疏泄，则易怒，而善太息，又知胸胁苦满为少阳之症，为足厥阴肝经之循行，可知此为肝气郁结，亦可影响心之功能。情绪波动后则呃逆频发，肝气克脾，肝郁脾虚，脾气虚弱则大便排泄无力，脾胃为后天之本，气血生化之源，本患者胸闷、气短、乏力，乃气血不足。月经经量多，一为气虚失其固摄，二为肝火灼伤血脉。月经见血块，为气滞血瘀，气为血之帅，气行则血行。寐差，多梦易醒，乃阴血不足，虚阳上浮，阳不能潜于阴所致。在临床中发现治疗冠心病，不单从气血入手补气补血，活血化瘀。肝主藏血，主疏泄，心主血脉，注重气机的升降，用药以逍遥散化裁，治以疏肝补血健脾，柴胡疏肝解郁；当归，白芍配伍，当归辛温，养血和血，血中之气药，白芍养血柔肝，白术健脾，助土以升木也；黄芪、人参此二者为补气之药对，气为血之帅，气行则血行；丹参，丹参者，参中之亦补亦泻之品；一味丹参功同四物，具有养血活血之功[11]。丹参饮出自《时方歌括》，主治心痛，其丹参既为其主药。叶天士在《本草经解》中论述丹参主心腹邪气，止烦满而益气，清心泻火。此案心血虚而生烦，用之得法。三七，活血化瘀，止血定痛，对于本患胸痹心痛，月经量多，并见血块，一举三得，遣方用药之妙。柏子仁养心安神而通便[12]。枳实、薤白、清半夏泻浊阴而清阳得复。服药后自觉排气排便后舒适轻松，正如《阴阳应象大论》所述：“清阳出上窍，浊阴出下窍”。乃自然之道[13]。

2.2 逍遥散配伍稳心安神治疗失眠

汪某，女，50岁，2018年12月24日就诊。患者自述眠差，易醒，睡至丑时则醒，醒则心烦，难以复寐。平素乏力，胸闷气短，时有心烦，善太息，偶有头晕耳鸣，眼干涩，自觉胃胀，矢气后减轻，大便2～3日一行，时便稀不爽。月经周期正常，行经5日，量较前少，色暗，有血块。脉沉尺弱，舌淡红苔少，中有裂纹。证属血虚肝郁，气滞脾虚。治法：疏肝补血，健脾安神。处方：柴胡15 g，白芍15 g，当归15 g，枳壳15 g，炒白术15 g，薤白15 g，茯苓15 g，柏子仁15 g，炒枣仁20 g，黄芪35 g，生晒参15 g，炙甘草10 g。7剂，水煎服。日2次温服。2诊：服药后，睡眠明显改善，不易醒，心烦亦随之改善，胸闷，善太息减轻，偶有食后腹胀，情绪好转，乏力亦有，患者自述眼干稍有缓解，时有头晕，耳鸣稍缓解，自觉腰酸，大便由2～3天一行，转为1～2天一行，排便通畅，质稀。处方：生晒参15 g，黄芪20 g，炒白术15 g，当归15 g，柏子仁15 g，熟地黄15 g，山茱萸15 g，淮山药30 g，枸杞子15 g，砂仁15 g，陈皮15 g，炙甘草10 g。

按：中医认为，阳入于阴则寐。阳潜藏于阴之中，即可以正常入睡，阳出于阴，则可精力充沛[14]。如《黄帝内经·灵枢营卫生会第十八》中载：夜半为阴陇，夜半后而为阳衰，平旦阴尽而阳受气矣。日中而阳陇，日西而阳衰，日入阳尽而阴受气矣。夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴，平旦阴尽而阳受气，如是无己，与天地同纪。黄帝曰：老人之不夜瞑者，何气使然？少壮之人，不昼瞑者，何气使然？岐伯答曰：壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行不失其常，故昼精而夜瞑[15]。老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相博，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。清代医家叶天士之门人邵新甫结合叶氏经验亦对不寐进行了总结，无非阴阳之盛衰，出入之郁涩。实则因痰因热因食，虚则血与精。如《素问》云：阴虚，故目不能瞑，补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪[16]。然而本案有一特点，子时可寐，丑时必醒来而心烦。

本案根据《类经图翼》“子者阳生之初”[17]之理论，子时为胆经循行，子时可寐，此为阳气初生，阴虽不足，仍可潜藏，胆热可降，阳之初生而微，方可达到阴阳平衡。时至丑则醒，丑时又称鸡鸣，荒鸡，古时鸡鸣而起。丑时阳气已盛，又值肝经循行，肝血不足，肝气不疏，阴虚而热，热主动，故醒而心烦，难以复寐。本患平素胸闷而善太息，此为肝气不达结于中之象；眼干涩为肝血不足失其濡养，肝开窍于目；心烦、头晕耳鸣此为郁火发于上，肝血不足而生风，风行动摇不定，实乃血亏失养而生燥热风动之因。肝郁横克脾胃，则胃胀满，肝之疏泄，脾之运化失常，则下利后重，3日一行而非质干。患者过丑时至寅时仍不可入睡，此为肺经循行之时，平素自觉乏力气短，乃气虚之象。处方以逍遥散加减变化，补血疏肝为其基础，亦用参、芪配伍使用。《本草蒙筌》认为：“参芪甘温,俱能补益。本患木克土虚，又兼肺气之弱，故参、芪共用；方中柏子仁、炒枣仁配伍使用，《本草备要》中记载，柏子仁养心气，益智宁神，聪耳明目，又为肝经气分之药[18]。炒枣仁、酸枣仁汤出自《金匮要略》治疗虚劳虚烦不得眠。实乃养血清热除烦之用，其君药酸枣仁养血补肝，宁心安神。配合当归、芍药乃心肝同调之法，然肝藏血，血舍魂，肝血不足，心失其所养，魂不守则散，心藏脉，脉舍神，心血不足，则神不宁。配伍之中自现木生火之内涵，清肝解郁，调补心肝，见失眠不先安神。正如张璐言：平人不得卧，多起于劳心思虑、喜怒、惊恐，是以举用补心安神药，鲜克有效，胆塞肝热，故魂不归肝而不得所。方中用薤白通阳散结，行气导滞，意在于通胃肠之浊，《伤寒论》四逆散加减中，泄利下重者，先以水五升煮薤白，《金匮要略》胸痹心痛篇亦有此药。通阳达肺气，以开大肠之壅塞。2诊睡眠大有好转，乏力腰酸，加调补肝肾之品，又防其滋腻，加健脾行气之药。

2.3 逍遥散配伍行气化湿治疗胃痛

张某，男，35岁，2018年12月24日初诊。胃痛3月余加重1周，伴随呃逆胁肋部胀满。自述工作繁忙而乏力，压力大，烦躁易怒，面色少华，善太息，自觉食后胃胀，伴随胁肋部胀满不适，打嗝或排气后稍有缓解，偶有头痛头晕耳鸣，眼干，时有失眠多梦，偶有大便时稀时干，而排便不爽，舌红略暗，苔白厚腻，脉弦滑。症属肝郁气滞，脾虚生湿。治法：疏肝行气止痛，健脾除湿。处方：柴胡15 g，枳实15 g，厚朴15 g，延胡索15 g，炒白术15 g，茯苓20 g，生晒参10 g，薏苡仁30 g，当归15 g，白芍30 g，川芎15 g，炙甘草10 g。7剂，水煎服，日2次温服。2诊：服药后诸症缓解，胃痛大有好转，无胃胀及胁肋胀满，但仍有头痛头晕，多梦，脾气急躁，大便稍稀，排便通畅。舌红苔白略厚。处方：前方去厚朴加石菖蒲15 g、郁金15 g。7剂水煎服，日2次温服。

按：胃痛在《黄帝内经·素问·六元正纪大论》记载木郁之发，……故民病胃脘当心而痛，上支两胁，嗝咽不通，食饮不下，甚则耳鸣。《丹溪心法》六郁五十二中记载：气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身多病，多生于郁。戴云：郁者，结聚而不得发越也，当升不得升，当降不得降，当变化者不得变化也，此为传化失常，气郁者多在胸胁。《临证指南医案》中其门人邵新甫总结叶氏治疗胃脘痛经验，一分虚实，二则为寒温，再则为初病，久痛；初病在经，久痛入络；以经主气，络则为血。

本患者胃胀痛伴随胁肋胀满，此为肝郁克伐脾土，大便时干时稀，肝郁化火，木火刑金，肺与大肠相表里，热多于湿则便干；患者素体湿盛，湿盛于热则便稀。黄元御《四圣心源》中载：腹痛者，土湿而木贼之也[19]。乙木升于己土，甲木降于戊土，肝脾左旋，胆胃右转，土气回运而木气条达，故不痛也。水寒土湿，脾气陷而胃气逆，肝胆郁遏，是以痛作。盖乙木上升，是为枝叶，甲木下降，是为根本。胃逆则甲木之根本不能下培，盘郁地上而克戊土，故痛在心胸。肝主藏血，风动血耗，乙木枯槁，生意不遂，郁怒而贼脾土，则生疼痛。处方以逍遥散为底方，柴胡、枳实配伍，柴胡疏肝解郁主升，以升发肝胆之气，枳实破气散痞主降，降胆胃之浊气，一升一降，加强舒畅气机，复其升清降浊之本；更加厚朴以下气燥湿；组方中重用薏苡仁以去其湿，延胡索行气止痛。方中白芍亦重用，仲景见腹痛皆重用芍药，如小建中汤，桂枝芍药汤，当归芍药散。时方痛泻要方中亦重用芍药。《医方考》云：泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚[20]。白芍味酸，柔肝缓急止痛。方中生晒参、白术、茯苓配伍，健脾祛湿，培土抑木之法。素体面色少华、眼干，亦属血虚之象。胃痛渐久乃入血分，故逍遥散用于治疗胃脘痛既可疏肝健脾，亦可调血分。当归、白芍、川芎以补血活血；2诊患者失眠多梦情绪波动大，加入石菖蒲开窍安神，化湿和中，用药之妙。郁金活血止痛，行气解郁，凉血除烦。用药精准，疗效确切。

3 小结

临床中需灵活运用逍遥散，本方病机为肝郁脾虚血虚，临症凡属本病机者，即可辨证加减化裁施治。如胸痹、失眠等肝、心脏腑相关症候；胃痛、腹胀等肝脾相关症候；月经不调、痛经、乳房胀痛等肝肾相关症候；临证中心神不安可加入龙骨、牡蛎等重镇安神及酸枣仁、柏子仁等养心安神之品；气虚配伍黄芪、生晒参等益气健脾之品；虚热明显配伍栀子、地骨皮等清虚热凉血之品，临床效果显著。体现了“方之精，变也”及“方无至方，方以效论”之论。