疏肝解郁法论治膜性肾病

王苗苗，安海燕，安晓娜，丁昕宇，陆黎黎，陈 莉

（北京中医药大学东方医院，北京 100029）

膜性肾病是一种以肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉积伴基底膜弥漫增厚为特征的疾病。根据病因可分为特发性膜性肾病（IMN）和继发性膜性肾病（SMN）两类。IMN约占75%，病因不明确；后者病因明确，常见的继发性因素为糖尿病、系统性红斑狼疮、乙型肝炎、恶性肿瘤及药物中毒等[1]。国内研究[2-3]表明，本病好发于中老年人，其发病在我国有上升趋势，并且在青少年人群中上升最为显著。该病[4]临床起病较隐匿，早期症状多为水肿，大部分病人有蛋白尿，表现为肾病综合征，少数病人表现为无症状性蛋白尿，伴或不伴镜下血尿，少数病人开始时即有高血压，随疾病进展，约半数病人发生高血压。早期肾功能多正常，有些病人随疾病进展逐渐出现肾功能不全及恶化。美国肾脏病基金会KDIGO工作组指南不推荐单独应用激素，免疫抑制剂联合糖皮质激素已成为公认的治疗方案[5]，该方案存在效果不佳和疾病复发的可能，免疫抑制剂在发挥治疗作用的同时存在一定副作用。

中医学根据该病的临床表现，早期归为中医“水肿”“尿浊”的范畴，疾病进展至后期，属于中医“癃闭”“关格”的范畴。近年来，中医在膜性肾病治疗中取得了较显著的疗效。中医中药能减少免疫抑制剂的副作用，延缓疾病的进展，提高缓解率，减少复发率。笔者总结导师对该病的病因病机和辨证治疗的经验，并着重探讨从调畅情志论治膜性肾病的临床体会。期望对中医中药治疗膜性肾病有一定启发。

1 病因病机

中医学认为，膜性肾病发病因素可以概括为以下几个方面：气候环境、各种邪毒、遗传因素、饮食失宜。导师认为，本病病位在脾、肾，涉及于肝，病性多属于本虚标实。本虚以肾、脾、肝亏虚为主，标实与风、湿、热、瘀密切相关。肾、脾、肝亏虚是膜性肾病发生、发展的根本原因，风邪是其诱发、加重因素，湿热使其缠绵难愈，而瘀血则贯穿该病病程始终。

1.1 脾肾亏虚为本，肝脾肾三脏同病 蛋白尿和水肿为膜性肾病的常见临床表现。蛋白作为构成和维持人体生命必需的物质，历代中医医家认为多属于人体的精微物质，属于“精微”“精气”“精”的范畴，在人体内应“藏而不泻”，其正常存于人体内多依赖于脾的统摄功能和肾的封藏功能，脾失统摄，肾失封藏，导致精微外泄，可发为蛋白尿。又脾土虚不能制水，肾虚则水无所主，从而导致水肿的发生。因此，膜性肾病的基本病机为脾肾亏虚。此外，肝主疏泄条达，可助脾土运化水湿；助三焦通调水道。肝肾关系密切，肝气疏泄失常，必导致肾关开阖启闭失常，肾主水、主封藏的功能失调，最终可引起水肿、溺毒、蛋白尿。因此，肝、脾、肾三脏同病是膜性肾病的病机之一。

1.2 风邪入肾 风邪为中医致病的六淫邪气之一，有“风，为百病之长”之说，其致病特征有“风性开泄”“善行而数变”的说法，《素问·水热穴论》记载了风水水肿形成的机制，“肾者，牝脏也，地气上者属于肾，而生水液也，故曰至阴。勇而劳甚，则肾汗出；肾汗出，逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为腑肿”。因此，多数医家[6-7]认为，膜性肾病符合风邪致病的临床特点。风邪或风湿入肾是膜性肾病发病的机制之一。

1.3 湿热内扰 湿邪是引起膜性肾病的又一致病因素，湿邪致病有“重浊”“黏滞”的特征，因此，膜性肾病患者病程往往较长，病势缠绵难愈，下肢水肿和蛋白尿不易消除。水湿日久化热，形成湿热。陈以平教授[8]把肾脏病理诊断与中医辨证结合起来，认为膜性肾病补体活化、膜攻击复合物形成属中医微观辨证之湿热或热毒，提出了“湿热胶着成瘀”为本病形成的重要过程。赵绍琴[9]认为，慢性肾脏病乃风湿热邪深入营血，络脉瘀阻，日久蕴郁成毒，即从“湿热伤血”来理解慢性肾脏病的病机。

1.4 肾络不通、瘀滞内阻 经络是人体内运行气血、联络脏腑、沟通内外、贯穿上下的通路。“经”是路径的含义，“络”有网络之义。络脉是经络系统的一个组成部分[10]。从现代解剖学来看，肾脏的基本结构为肾单位构成，包括肾小球及肾小管。肾小球是由丰富的毛细血管网互相吻合构成的，人体丰富的血液在肾脏内流动。这符合中医经络中”络脉” 的范畴，因此有多数医家[11-12]认为肾络不通，癥瘕形成是膜性肾病的重要发病因素。有医家认为[8]免疫复合物在肾小球皮下沉积，基底膜增厚的病理表现可归因于中医辨证“瘀血”的表现。

2 辨证论治

导师在临床中主要将膜性肾病分为脾肾阳虚证、肝肾阴虚证、湿热蕴结证以及风水相博证4大证型，并针对膜性肾病虚、风、湿、热、瘀的病机特点，临床中多采用补益脾肾法、祛风通络法、清热利湿法、活血化瘀法等治疗。常用地黄、山茱萸、桑寄生、牛膝、茯苓、白术等补肾健脾药；青风藤、穿山龙等祛风药；赤芍、白花蛇舌草、土茯苓等清热药物。在此基础上更加详细的辨证，兼肝郁气滞者，加逍遥散或四逆散；气虚显著者，重用黄芪以益气固表；血虚则配合补血药如当归、鸡血藤等；热毒重甚者加用清热解毒药物，如金银花、黄芩、栀子等。《金匮要略·水气病脉证并治篇》中提出：“经为血，血不利则为水，名曰血分”，血行不畅，也会引起水液在体内的运行失常。许多研究表明[13-14]活血化瘀药物能改善膜性肾病的病理，延缓肾小球硬化，保护肾脏功能。所以，活血化瘀也贯穿于膜性肾病治疗的始终，常用药物有水蛭、川芎、丹参、桃仁、红花等。

3 从疏肝解郁，调畅情志论治膜性肾病

中医重视人的情志调节，早在《黄帝内经》中就已记载，《素问·阴阳应象大论》中记载了“怒、喜、思、悲、恐”五志，后延伸为“喜、怒、忧、思、悲、恐、惊”七情，并总结了七情失调可引起阴阳失调，气血逆乱，脏腑机能失调，导致各种疾病的出现。此外，中医对情志疾病治疗的研究也是源远流长，《素问·生气通天论》中提到：“清静则肉腠闭拒，虽有大风苛毒，弗之能害”。《素问·至真要大论》中提到：“清静则生化治，动则起苛疾”。强调了清静养神能够使机体保持人体正常的生理功能，减少疾病的发生。张仲景在《金匮要略》中对重视情志病的论治，书中详细描述了脏躁病、百合病、奔豚气以及梅核气等情志疾病，并创造了甘麦大枣汤、百合地黄汤、半夏厚朴汤等治疗情志疾病的经典方剂。朱丹溪提出“人身诸病多生于郁”主张对情志病进行“抑性预治”，并创立了越鞠丸治疗六郁证。张从正根据中医五行理论，创立“以情胜情”之法治疗情志疾病。提出“悲治怒、喜治悲、恐治喜、怒治思、思治恐”。金元四大家之首的刘完素则认为，情志发病与火热病症存在莫大的关系，并提出“五志过极皆为热甚”的观点，从以寒治热，清心泻火的角度出发，创制了天水散、双解散、凉膈散、防风通圣散等方药[15]。

在慢性疾病中，因病程较长，病情反复迁延不愈，无法按照自己的生活方式进行正常活动，不能随心所欲，患者往往会出现焦虑、恐惧、悲观和失望等心理问题，久则表现为“郁证”，对临床治疗效果及预后的影响较大。气郁是最为常见的情志疾病。《素问·举痛论》中讲到“百病生于气”。人体气机的核心是五脏气机的升降出入的和合，外界事件通过五官的感应，通过心神的评价及内心的体验，对五脏功能及气机产生影响，若脏腑气机调畅和合，则只表现出情志反应；若气机逆乱，五脏失和，为情志病症。此外，传统中医认为，“心为五脏六腑之大主”，情志致病首先伤及心。但有学者[16]做过肝气逆、肝气郁两证的流行病学调查研究，与传统观点不同的是，他们认为多情交织共同致病首先伤肝，是当今情志致病的实际方式。

膜性肾病，病位主要在于肾，但与肝密切相关，肝主疏泄和肾主封藏是统一的。明代李中梓在《医宗必读·乙癸同源论》中对肝肾关系有详细论述，“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝；北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾”明确提出补益肾水可以滋养肝血，疏泄肝气有助于祛肾邪，肝肾“乙癸同源”，体现在生理上精血互生互化，及疾病治疗上密切相关。临床上有医家主张从肝论治肾病[17-18]。在中医理论中，肝肾为子母两脏，肝肾又同居人体下焦，肝主疏泄，肾主封藏，二者存在相互制约，相互影响的关系。后世医家在《血证论》记载：“肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中溺之证，在所不免”，在膜性肾病中，肝失疏泄会引起肾失封藏，精微蛋白外泄，出现蛋白尿。肝失疏泄，气机紊乱，导致血液运行不畅与津液代谢失调，导致肾络癥瘕和水肿的形成。由此可见，保持心情舒畅，肝气条达对膜性肾病的治疗尤为重要。有学者[19-20]结合现代医学研究，认为情志与人体免疫系统有重要关联，情志致病的关键是通过刺激神经内分泌系统，影响神经递质和激素的水平，进而使人体机体免疫力降低。现代医学认为，膜性肾病是一种免疫介导的疾病，因此，疏肝解郁，调畅情志，提高和增强人体免疫功能，能有效地治疗膜性肾病。

导师在治疗慢性肾脏病中，十分重视调畅患者情志，膜性肾病属于慢性肾脏疾病，症状反复，迁延不愈，严重影响患者的正常起居及工作生活，在这种情况下，患者往往会出现焦躁不安或抑郁不舒等异常情绪。因此，调畅气机，疏解患者情绪，在膜性肾病的治疗中显得尤为重要。临床上，许多膜性肾病患者在上述治疗基础上加以疏肝解郁，同时辅以中医情志关怀，更多的予之倾听、沟通，在交流过程中，加以安抚，使患者了解自身疾病，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，有助于调节患者心理、生理功能，提高生活质量，促进康复，改善预后。

4 病案举例

患者王某，男，41岁，2014年2月19日初诊。主诉：发现蛋白尿伴双下肢水肿1年。现病史：患者于1年前出现双下肢水肿，就诊于某医院住院治疗，查24 h尿蛋白定量：5.5 g（尿量2.5 L），ALB 30.7 g/L，免疫球蛋白+补体（-）ANCA（-）抗核抗体谱（-），肾功能正常。行肾组织病理示：非典型膜性肾病。临床明确诊断为肾病综合征，病理类型为非典型膜性肾病，患者拒绝使用激素联合免疫抑制剂治疗方案，出院后口服补肾健脾中药汤剂治疗，疗效不著，近日复查24 h尿蛋白6.32 g/24 h。刻下症见：双下肢水肿，乏力，腰痛，尿中有泡沫，纳可，眠差，二便调，舌质淡红，舌苔水滑，脉弦滑。

患者初入诊室时观其眉头紧皱，面露愁容，言语中透露着焦虑、忧愁的情绪，沟通之后得知该患者因病情反复迁延不愈，一方面为自己的身体和家庭担忧，另一方面由于该病影响了其工作和生活，导致患者心情郁结，情绪低落，时常叹息哀愁。中医诊断为：水肿、尿浊（脾肾亏虚，肝郁气滞证）。治以补肾健脾，疏肝解郁，祛风通络之法，方药组成：青风藤20 g，鸡血藤15 g，穿山龙20 g，丹参30 g，黄芩10 g，茯苓30 g，白术15 g，山药10 g，柴胡10 g，郁金10 g，当归10 g，赤芍10 g，熟地黄15 g，黄芪80 g，香附10 g，枳壳6 g，甘草6 g，免煎颗粒7剂，日1剂，冲服。其中青风藤、鸡血藤祛风通络，黄芩、穿山龙清热祛风利湿，白术、山药、熟地黄、黄芪补益脾肾，柴胡、郁金、香附、枳壳疏肝解郁，丹参、赤芍、当归活血凉血。

2诊：服上方后患者诉乏力、腰痛较前减轻，尿中泡沫较前减少，后继续以此为法，此方加减，嘱其平素预防感冒。

3个月后患者复查24 h尿蛋白定量4.55 g/24 h，ALB 36.2 g/L，肾功能正常。后继服中药，守方不变，12个月后复查24 h尿蛋白定量3.9 g/24 h，ALB 34.6 g/L，肾功能正常。18个月后复查24 h尿蛋白定量3.2 g/24 h，ALB 41.5 g/L，肾功能正常。2年后患者24 h尿白蛋白波动在1～1.5 g之间，血肌酐、血脂均正常。2018年11月患者复查24 h尿蛋白定量0.21 g/24 h，余生化指标均正常。

按：此例患者在患病后曾就诊于数位中医专家，先后服用1年中药，这些医家的治法都以补肾健脾为基础，或加活血化瘀，或加祛风通络，效果不著，日久难免出现心情焦虑、抑郁，情志不畅，肝郁气滞，致血行不畅，损伤脉络，肾络受损，封藏失职，精微不固，导致蛋白尿反复不愈。 导师通过微观辨证后发现此种情况，遂在治疗上注重疏肝解郁，并通过言语沟通开导患者，使患者心情放松，情志舒畅，气行则血通，恢复肾主气化封藏之功能，尿浊自愈。