陈锐治疗糖尿病肾病

张文苑，陈 锐

（长春中医药大学基础医学院，长春 130117）

陈锐为长春中医药大学教授，硕士研究生导师。陈锐教授不断夯实学识，积累经验，对多种内分泌疾病的治疗颇有心得，师从仝小林教授及南征教授，尤其对防治糖尿病及其并发症有独到见解。笔者有幸跟随陈教授出诊学习，对其运用解毒通络益气保肾法治疗糖尿病肾病的经验进行归纳，以期在临床上指导治疗，以飨同道。

糖尿病肾病（diabetic kidney disease，DKD）为主要和严重的临床常见并发症，是造成终末期肾病（endstage renal disease，ESRD）的首要原因[1]。DKD由于糖尿病引起的肾功能受损，致肾小球基底膜增厚，肾小球硬化，出现蛋白尿、水肿、高血压等症[2]。本病起病隐匿，进展为ESRD之势难以预估[3]。因此，早期确诊并及时干预DKD至关重要。目前现代医学对DKD尚无特异性的有效治法，患者一经确诊，病情会逐步恶化，然中医药对本病有独到的防治特色，故探究本病病因病机，具有重要意义。

1 病因病机

糖尿病肾病（DKD）为现代医学病名，中医典籍中并无记载，但据临床症状及预后可将本病归属于继发消渴病的“虚劳”“水肿”“尿浊”等范畴[4]。南征[5]主张“邪伏膜原”理论，独创“消渴肾病”的病名。各医家对DKD的发病认识不同，陈师主张DKD的发生发展与正虚、邪实、虚实夹杂密切相关，正虚为病机之根本、致病主因；邪实为发病产物，且促进DKD发展，贯穿全程；虚实夹杂为临床常见病机，正虚与邪实在病变阶段相继出现，互相影响，相兼存在，成为致病因素且加重病情。

1.1 正虚

1.1.1 脾气虚 过食肥甘醇酒厚味为始动病机。《内经》阐释嗜肥甘厚腻之食令人脾满，内生燥热，发为肥胖。《丹溪心法》指明饮食失节、酷嗜酒食而致引起脾胃积热、脾气亏虚，为发病的重要因素，故治疗可立足于脾，益气健脾，使清气来复。

1.1.2 肾阳虚 肾阳虚是导致DKD的关键病机。《圣济总录》言：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，能为水肿”，消渴久病及肾，肾水枯竭，下元虚损，藏精及主水功能渐弱。《外台秘要》指出房劳不节，致阴精虚损，损则渐衰可诱发本病。因此，房劳暗耗肾精，或消渴病久不愈，可致肾精不充，继而气化失源，固摄力弱，则精微渗漏，见遗精滑精，尿中蛋白漏下，肾阳不足则无权蒸化津液，见水肿等症[6]。

1.1.3 脾肾阳虚 肾与脾司先后天，紧密相连，一损俱损，土气弱则制水不力，肾阳为人一身阳气之根，虚则四末失于温煦，为DKD的临床常见病机。《太平圣惠方》载：“三消者，本起肾虚，或食肥美所发也”，指出脾肾俱虚则无力升清，失于封藏，精微妄泄，见夜尿频数、蛋白尿、小便泡沫增多等症状。治疗可通过温运、温扶阳气之法以达健脾益肾的目的[7]。

1.1.4 气阴两虚 本病初见阴虚，延损及气，致气阴虚，甚或阴损及阳，阴阳俱虚。《医学入门·消渴论》[8]载：“热伏下焦，肾亏精竭……小便混浊如膏淋然，腿膝枯细，面黑耳焦”，消渴日久，热盛耗津，津伤耗气时，则一派津液亏虚，气虚无力鼓动和固摄之象，可见糖尿及蛋白尿，神疲乏力，体倦少气，口干欲饮，舌淡嫩胖大，苔少，脉细，即发展为气阴两虚型DKD[9]。

1.1.5 肝肾阴虚 乙癸同源，肾阴亏耗或肝经失养，互为影响，终为肝肾阴虚，与DKD的发展密切相关[10]。《灵枢·五变》云：“怒气上逆……转而为热，热则消肌肤”，指出郁怒伤肝，肝以气为用，转而化热，加重DKD。若肾失藏，则小便频，尿如脂膏；肝失疏泄，郁而化火，则见眩晕、双目干涩、眼底出血等症，或精血亏虚，头目不荣，出现肾性贫血、高血压等症[11]。

1.2 邪实

1.2.1 瘀血 邪入络必见瘀，瘀血既可致病，又为病理产物。《太平圣惠方》言：“消肾也，皆五脏精液枯竭，经络血涩，荣卫不行，热气留滞遂成斯疾也”，说明瘀血与DKD关系密切。《金匮要略》言：“病者如热状，烦满，口干燥而渴……是瘀血也之”，《血证论》谓：“瘀血在里，则口渴……瘀血去则不渴矣”，瘀血使津液不得上行布散，加重DKD。仝小林[13]认为瘀即络脉瘀滞，当活血破瘀通络，旧血既去，新血方生，络脉通畅。若继续发展络损加重而致大量精微渗漏，宜养血通络、修复络脉。

1.2.2 痰湿 痰湿为DKD的重要病因，多见于体型肥胖的2型糖尿病患者[14]。《丹溪治法心要》点明：“肥美人多痰与湿”。陈修园也指出“大抵素禀之盛……唯是痰湿颇多”，痰湿与脾肾联系紧密，脾虚则清阳不升，无力运化水湿，肾虚则不能蒸腾气化、布散津液，精微物质输布不畅，致津液停聚，痰湿内阻，应健脾益气、豁痰燥湿。

1.2.3 毒邪 毒邪为DKD反复难愈的重要因素。病久则各种病理产物瘀滞于内，渐生郁毒、浊毒等多种内生毒邪，结聚于肾络[7]。南征[15]创立的解毒通络保肾法防治DKD疗效显著，因患者素体虚，且消渴日久，失治误治，致病邪直损经脉，或传化入津血，攻冲走窜，挟痰、瘀，邪浊内滞，酝酿成毒。气虚致毒则益气解毒，阴虚致毒则养阴解毒，因瘀致毒则祛瘀通络解毒。

1.2.4 伏邪 肾络伏风对DKD的发展起重要作用[16]。伏邪致病学说源于《黄帝内经》，如“夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽”。任继学[17]认为，伏邪由外感和内伤杂病所致，慢性肾功能不全、肝硬化、冠心病、中风等疾病与伏邪致病皆有关。伏风内动于肾络，则引动肝风，上犯脑窍，见眼底出血、视物模糊、头晕耳鸣等症，治疗上应重视伏风通络。

1.3 虚实夹杂 陈师认为，临床上因虚致实，实久致虚，虚实夹杂的情况更为多见，主要见于脾肾阳虚，痰瘀胶结和气阴两虚，毒损肾络。

1.3.1 脾肾阳虚，痰瘀胶结 痰与瘀皆为DKD的病理因素和病理产物，互为因果，密切相关。患者脾胃虚弱则运化升清功能失常，致湿聚成痰化瘀；肾阳不足则温化无源，血凝痰结加重血瘀，壅塞脉络，宜行健脾益肾，化痰祛瘀法，除沉疾，破瘀滞。

1.3.2 气阴两虚，毒损肾络 DKD患者多禀赋不足，脏腑虚弱，病易伤津耗气，故DKD早期常见气阴两虚证，气虚则水液的蒸腾、气化、温煦、凉润、输布功能失司，致湿浊潴留；阴虚则津亏失润，出现消瘦，大便干结，脉细无力，舌红，苔薄少等，皆为气阴两虚，治宜益气养阴，解毒保肾。

2 病案举例

李某，男，58岁，2018年10月27日于我院初诊。患者因发现血糖升高10年，双下肢中度水肿1个月就诊。刻下症：双下肢水肿，按之凹陷，胃中嘈杂，视物模糊，听力减退，眩晕，头痛，伴神疲乏力，口渴多饮，纳可，眠差，大便调，小便多泡沫。舌淡白，苔白腻，舌下静脉迂曲，脉沉弦，尺部弦涩。自服二甲双胍0.85 g，2片/d，自行注射胰岛素诺和锐早20 U，晚22 U。辅助检查示：糖化血红蛋白（GHB）8.2%（参考值：3～6），空腹血糖（FBG）

9.51 mmol/L（参考值：3.89～6.11），餐后2 h血糖（2hPG）11.51 mmol/L（参考值：4.4～7.8），尿微量白蛋白（UMA）6782.93 mg/L（参考值：0～15）。尿常规示：潜血（2＋＋），尿糖（2＋＋），蛋白（3＋＋）。血压BP 152/92 mmHg。既往史：高血压20年，糖尿病10年，心脏支架术后5个月。中医诊断：消渴肾病，水肿。西医诊断：糖尿病肾病Ⅴ期。证属脾肾两虚，瘀毒阻络，治以健脾益肾，解毒通络。处方：清半夏15 g，茯苓60 g，大腹皮30 g，黄连30 g，知母30 g，天花粉45 g，生姜15 g，桂枝30 g，泽兰30 g，泽泻30 g，金樱子30 g，大黄3 g，水蛭6 g。1剂/d，21剂，水煎服，早晚饭后温服。2018年11月29日2诊：患者诉双下肢水肿较前已明显减轻，睡眠质量、口渴多饮、神疲乏力诸症均得缓解。心悸，胃中仍嘈杂，偶有眩晕，头痛。舌淡红，苔白微腻，脉弦硬。胰岛素注射降至早14 U晚16 U。辅助检查示：GHB 7.3%，FBG 9.29 mmol/L，2hPG 10.89 mmol/L，尿常规示：潜血（＋），尿糖（-），蛋白（-）。BP 146/90 mmHg。上方去泽兰、泽泻，加杜仲30 g，天麻15 g，钩藤20 g，全蝎3 g，28剂，水煎服，早晚饭后温服。合之以平肝息风，取天麻钩藤饮之义，并合全蝎解毒通络，活血逐瘀；杜仲补益肝肾。2018年12月30日3诊：二甲双胍已停用，水肿未再复发，诸症减轻，偶有眩晕，头痛。舌淡红，苔白微腻，舌下瘀滞，脉弦硬。胰岛素注射降至早6 U晚8 U。辅助检查示：GHB 7.1%，FBG 8.18 mmol/L，2hPG 10.84 mmol/L，尿常规示：潜血（＋），尿糖（-），蛋白（-）。UMA 3509.81 mg/L，BP 140/82 mmHg。考虑血脉瘀滞仍较重，故2诊方去陈皮、全蝎，加丹参30 g以疏通血脉，增强活血化瘀之功。患者复诊，在原方基础上加减，病情改善。而后病情趋于稳定，日渐好转。

按：患者糖尿病病史较长，已出现大量蛋白尿，伴随糖尿病肾病、视网膜及周围血管病变等并发症。核心病机为脾肾阳虚，中焦下焦阳衰而温运无力，水湿不化，痰湿内聚，故双下肢肿甚，按之凹陷不起，腰膝酸软；消渴病日久，肾络瘀阻，见舌底瘀滞重，听力减退；阴血不足，不能上注于目，目失所养，故视物模糊；水饮内停，则血行不利，脉络瘀阻不畅，引起血压升高；久病必虚，虚则精微摄纳之力不及，致精微流失，湿浊下泄，见大量蛋白尿，病情较重，急需利水降压，故以大剂量茯苓速收利水之功，随水饮消退，血压亦有所下降。茯苓利小便、止渴，又益脾助阳以崇土制水；泽兰、泽泻逐膀胱三焦停水，泻肾经之火邪，助茯苓渗湿消水；黄连为降糖要药，大黄合水蛭为抵当汤之意，排毒泄浊，逐瘀通络，以保护肾脏；天花粉止渴润燥，清热生津，缓解视物模糊，合知母清热凉血，以防伤阴；金樱子益肾涩精，减少精微渗漏，属“塞因塞治”之法。

3 小结

DKD属临床常见病、多发病，陈师以中医经典为根，辨证论治为本，认为糖尿病肾病病位主要在脾肾，以脾肾虚弱为本，痰湿、瘀毒为标，贯穿始终，把握其基本病机主要为脾肾阳虚，痰瘀胶结或气阴两虚，毒损肾络，主用益气解毒通络保肾法，方药采用自拟消肾方加减，临证时据患者不同的证候表现加减用药，可改善患者症状和相关理化检查，并保护脏腑功能，延缓疾病发展，疗效显著。