赵智强辨治消化道息肉

姜顺雷，赵智强

（南京中医药大学第一临床医学院，南京 210029）

赵智强是南京中医药大学教授、主任中医师、博士研究生导师，早年曾师从国医大师周仲瑛教授，系其学术思想传承人之一，临床工作40余载，对于消化道息肉的中医药治疗有着自己独特的思维方式，强调传统中医药与现代生理病理及药理的结合，利用中药复方优势，多法攻坚，达到消除息肉的目的。现将赵老师对消化道息肉的认识及辨治思路简述如下。

1 现代医学认识

消化道息肉是指消化道黏膜局部隆起而形成的病变，按照部位不同可分为胃息肉、十二指肠息肉、小肠息肉、结肠及直肠息肉；按照组织学不同，可分为腺瘤性息肉、增生性息肉、炎症性息肉等[1]。其发生多与遗传、环境、饮食、药物等因素相关[2]。随着消化内镜技术的发展，消化道息肉的检出率越来越高。腺瘤性息肉为癌前病变之一，且非腺瘤性息肉也可转变为腺瘤性息肉[3]。多数研究认为，80%左右的结、直肠肿瘤来源于结直肠腺瘤性息肉[4]，故将其消除是医生与患者的共同目标。现代医学主要采取内镜下息肉摘除或者手术摘除等方式，取得了较好的临床疗效，但是也存在一定的局限性。如：多发性息肉难以一次性内镜下完全摘除，部分患者需要行二次甚至三次内镜手术，有患者难以耐受内镜检查所带来的痛苦，甚至有些患者对内镜检查产生恐惧心理。对于一些病理检查结果为良性病变的息肉，西医学往往采取随访观察的措施，但患者心中有所担忧，恐其癌变。即使经现代医学手段摘除的息肉，也有一定的复发可能[5]。近年来，经临床实践证实，中医药治疗消化道息肉疗效显著，可有效抑制息肉增生并将其消除，有效预防复发[6]。

2 中医学认识

中医学对于消化道息肉的记载，最早可见于《灵枢·水胀篇》：“寒气客于肠外，与胃气相搏，气不得荣；因有所系，瘀而内着，恶气乃起，息肉乃生”。可以推知，消化道息肉的发生与外邪侵袭具有一定的相关性，其基本病性属于本虚标实，病理因素涉及血瘀。根据息肉的形态学特征，杨璐等[7]认为，可将其归属于古代医籍中的“瘤”的范畴；根据其临床表现，将其归属于“痞满”“胃痛”“腹痛”“腹泻”“便血”等范畴。

赵老师认为，息肉的发生主要与感受外邪、饮食损伤、平素情志不遂、禀赋体质异常以及毒邪侵袭等相关。1）感受外邪。主要是感受风寒湿邪，正如《灵枢·水胀篇》中所记载。2）饮食损伤。患者平素嗜酒，饮食不节，喜食膏粱厚味或辛辣炙烤之品，致脾胃受损，也可发为本病。研究显示，酒精摄入可增加结肠增生性息肉和腺瘤的发生[8]。3）情志失调。若患者素体情志不遂，长期抑郁恼怒，肝气郁结，疏泄失司，气机郁滞，也可致本病发生。何公达[9]认为：“消化道息肉多因肝郁气滞，脾失健运，升降失司……，形成息肉肿块”。4）禀赋体质异常。先天禀赋不足，或后天脾胃失养，日久伤肾，亦可发为本病。闫思蒙等[10]通过对200例大肠息肉患者体质研究发现，阳虚体质患者所占比例最高。5）此外，现代医学研究表明，幽门螺杆菌感染与消化道息肉的发生具有一定相关性[11-12]。因此，赵老师结合其早年提出的毒邪[13]学说，将有幽门螺杆菌感染者归结为毒邪侵袭机体。

本病病性总属本虚标实，本虚在于脾胃虚弱，标实即气滞、血瘀、痰凝、湿滞。病位主要在胃、肠，同时与肝、脾、肾密切相关。《丹溪心法》记载：“凡人上中下有块者多是痰”，又因“胃病久发，必有聚瘀”的传统中医学观点，故据其形态特征，且息肉的形成病程多较久的特点，赵老师认为，消化道息肉均有痰瘀互结的病机表现。但其病机又不仅如此。1）湿浊内停，蕴而化热，痰瘀互结。由于寒湿之邪侵袭，或因于脾胃虚弱，无力运化水谷精微而致水湿内停，湿浊久蕴，酿而生痰。正如《证治汇补》所云：“脾虚不运清浊，停留津液而痰生”。痰湿内蕴，阻滞气机，日久化热，湿热蕴蒸血脉，搏血为瘀，痰瘀互结，日久成“瘤”。内镜下观察可见息肉表面充血发红，或呈玫瑰色，甚至可见糜烂、渗血。2）肝胆失疏，气机郁滞，腑道不利。长期抑郁恼怒伤及肝胆致肝之疏泄失常，气机郁滞，胆腑精汁疏泄不利，脾胃运化失职，湿浊内蕴，日久化痰夹瘀而成“瘤”。内镜下可见胃肠道黏膜表面光滑，色泽稍红，息肉表面淡红粗糙。3）毒伤机体，气血不利，痰瘀毒滞。若幽门螺杆菌等邪毒蕴于胃肠，搏结气血，血脉气机不畅，气滞血瘀、痰凝毒滞，日久成“瘤”。内镜下可见黏膜息肉充血水肿比较明显，多伴有糜烂性胃炎。4）损伤脾胃，日久及肾，肾失温化。湿热痰瘀毒邪长久互结于脾胃，脾胃运化失司，机体失养，日久伤肾，肾阳无以温化脾胃寒湿，阻滞气机，血脉瘀滞，日久亦可发为本病。内镜下观察可见黏膜苍白，息肉表面粗糙或呈细颗粒状改变[14]。

3 辨治思想探析

3.1 设立基础方健脾消癥汤 消化道息肉的病性总属本虚标实。本虚即脾胃虚弱，赵老师处方用药总不离健脾养胃之法，用药如党参、茯苓、炒白术、陈皮、炒怀山药等。健脾养胃、扶助正气为治疗本病的关键，脾胃健旺则可抵御外邪，不受邪扰，使消化道血脉流通有力，且顾护胃气，不至于在消除息肉过程中因攻伐太过而耗伤正气。标实即气滞、血瘀、痰凝、湿滞等，由于本病病机总不离痰瘀互结为患，处方用药应加强活血化瘀、软坚散结之力，结合本虚标实的基本病性，赵老师设立健脾消癥汤：党参10 g，炒白术12 g，茯苓10 g，陈皮6 g，制丹参15 g，莪术10 g，炙僵蚕10 g，制鳖甲15 g，八月札15 g，石打穿12 g。并在此方基础上根据患者病情进行加减化裁。有气滞者配伍行气药，血瘀之象明显者加强活血之力，痰湿较重者则配伍化痰除湿之品。

3.2 结合临床表现灵活用药 消化道息肉所致临床表现多与其部位、大小、数目及有无合并症相关。早期较小或单发的息肉多无明显临床症状，多因其他原因做检查或因有家族性胃肠肿瘤史进行常规体检而偶然发现，对于此类无明显临床表现的患者，多予以健脾消癥汤汤剂或丸剂口服，取得较好临床疗效。若见腹部嘈杂不舒、吞酸口苦者加川黄连4 g，吴茱萸（后下）2 g，白残花6 g，煅瓦楞子（先煎）15 g；嗳气不舒者加代赭石15 g，沉香（后下）4 g，炒枳壳12 g；腹胀者加厚朴6 g，大腹皮10 g；脘痛因于气滞者加九香虫6 g，因于血瘀者制丹参20 g，因于胃酸烧灼者加炙海螵蛸（先煎）15 g；腹泻或大便不成形者，加炒薏苡仁15 g，炒怀山药15 g；大便黏滞不爽，里急后重者，加木香10 g，炒苍术12 g；大便夹有黏液甚或带血者，加生槐花12 g，马齿苋10 g；若息肉较大，出现梗阻症状，又因各种因素无法手术摘除，可加蜣螂虫6 g以期解除梗阻症状。

3.3 结合病理结果指导选药 赵老师临床处方时不仅重视中医四诊合参所得信息，同时注重西医病理学检查结果，并据此指导处方用药治疗。1）现代医学研究表明，消化道息肉具有一定的癌变可能，尤其是腺瘤性息肉，平均癌变率为3%～27%，多数患者常在5～15年后发展为恶性肿瘤[15]。因此，对于内镜检查病理结果显示为腺瘤性息肉，或提示有上皮内瘤变、异型增生的，赵教授认为，其致病因素尚需考虑癌毒[16]滋生，应当谨防其产生癌变。由于脾胃亏虚，无力运化水谷精微，水湿内留，湿浊久蕴，酿而生痰，痰湿内蕴，阻滞气机，日久痰湿蕴而化热，搏血为瘀，湿、热、痰、瘀之邪长期胶着，停留胃肠，日久滋生癌毒。若不尽早进行干预，任其发展，最终有癌变可能。故对于此类患者，赵老师临床处方时均适当伍入具有抗癌解毒功效的中药，以阻止其进一步发展成为恶性肿瘤。选药如白花蛇舌草15 g，漏芦12 g，山慈菇15 g，土鳖虫6 g，猫爪草15 g，重楼10 g，石上柏12 g，半边莲15 g等[17]。2）对于内镜检查结果为炎性息肉或增生性息肉的，则在健脾消癥汤基础上根据患者临床表现随证加减应用。3）幽门螺杆菌感染与消化道息肉也具有一定的关系。因此，对于病理检查结果显示幽门螺杆菌阳性的患者，赵老师在处方时适当配伍清热解毒类中药，如白花蛇舌草15 g，蒲公英15 g，连翘12 g等。

3.4 重视现代药理研究结果 对于病理结果提示，有幽门螺杆菌感染的患者，除配伍清热解毒类中药外，赵老师结合现代药理研究结果，也配伍对幽门螺杆菌具有直接杀灭作用的中药，如蒸百部10 g，百合12 g等[18]。药理研究表明，乌梅中的萜类、甾醇类、糖类以及生物碱等有效成分具有抗肿瘤作用[19]。且《本草纲目》记载：“诸疮弩肉。用乌梅肉烧存性研，敷恶肉上，一夜立尽”。因此，赵老师治疗消化道息肉患者，也会适量配伍乌梅以加强息肉的消除，认为乌梅具有一定的抗免疫作用，且乌梅酸涩收敛，有欲散先收之势，即先将息肉收伏住防止其进一步发展，然后将其消除，其收敛作用也有利于其他药物药效的集中发挥。尤其对于伴有大便偏稀者应用更为适宜，但是若患者大便夹有脓血，则不宜配伍，恐有留邪之弊。

3.5 注重个体化处方 对于平素情绪急躁易怒或抑郁的患者，酌情配伍清肝泻火、疏肝解郁类中药以提高临床疗效，肝之疏泄功能正常有利于脾胃运化功能，选药如夏枯草12 g，牡丹皮10 g，香附10 g，柴胡6 g，郁金12 g等。若患者平素嗜烟成瘾，抽烟年限较长，根据肺与大肠相表里的中医学理论基础，赵老师认为，肺脏受损亦将影响大肠的传导功能，故其主张少量配伍宣肺降肺之品，以肃清肺道，利于驱邪外出。

4 病案举例

谢某某，35岁，2015年10月7日初诊。患者诉食油腻后易于腹泻，平素大便质稍稀，欠成形，纳可，夜寐安，小便调。近日查肠镜病理示：（结肠）腺瘤性息肉，部分腺上皮轻度不典型增生。舌质稍暗，苔薄，脉细。处方：炒白术12 g，茯苓12 g，陈皮12 g，炒薏苡仁15 g，炒淮山药15 g，炙僵蚕10 g，八月札15 g，石打穿15 g，白花蛇舌草15 g，山慈菇15 g，漏芦12 g，石上柏15 g，土鳖虫6 g，莪术10 g。21剂，1剂/d，水煎，分2次温服。2015年10月29日2诊：药后症情好转，无其他明显不适。舌质淡红，苔薄，脉小弦。原方加青皮12 g。21剂，服法同前。2015年11月19日3诊：药后诸症缓解，其他无明显不适。舌质稍暗，苔薄，脉细弦。处方：初诊方加青皮12 g，半枝莲15 g。21剂，服法同前。2015年12月22日4诊：近日受凉后大便稍欠成形，余无特殊。舌质淡红，苔薄，脉弦。初诊方加青皮12 g，干姜8 g，炙黄芪15 g。21剂，服法同前。2016年1月14日5诊：大便较前成形，受凉后便稀。舌质红，苔薄，脉小弦。处方：初诊方加青皮12 g，干姜8 g，半枝莲15 g。21剂，服法同前。2016年2月4日6诊：诉无明显不适，惟受凉后腹部不适。舌质淡红，苔薄，脉濡。处方：原方21剂，服法同前。2016年3月22日7诊：近日复查肠镜未见异常。舌质淡红，苔薄，脉濡。处方：原方21剂，服法同前。

按：本案患者主诉不多，唯食油腻后易泻，大便欠成形，究其原因在于脾胃功能亏虚，运化功能低下，且大便欠成形亦与结肠息肉的存在影响了肠腑气机功能所致。结合肠镜病理结果：腺瘤性息肉，部分腺上皮轻度不典型增生。则其综合病机可辨为脾运不健，癌毒痰瘀搏结肠腑。治拟健脾助运，活血软坚，化痰散结，抗癌解毒之法。初诊方以炒白术、茯苓、陈皮、炒薏苡仁、炒怀山药健脾助运止泻；八月札、莪术、石打穿、炙僵蚕、山慈菇、漏芦、土鳖虫活血化痰、软坚散结，以消有形之结。因患者病理结果示腺瘤性息肉，恐其癌变，故又伍入白花蛇舌草、石上柏，联合山慈菇、漏芦、土鳖虫等诸药抗癌解毒，其后复诊时又伍入半枝莲加强抗癌解毒之力。加减治疗至4诊时因患者受凉后大便欠成形，故加入干姜、黄芪以温中散寒，且助脾胃运化腐熟水谷之力。后至7诊时，患者已无明显不适，复查肠镜未见异常，息肉得消，又与原方继续加减巩固治疗。本案患者前后加减治疗4月余，其后随访2年未见复发，疗效满意。

5 小结

消化道息肉的发生与多种致病因素有关，病位主要在胃、肠，涉及肝脾肾等多个脏腑，病性总属本虚标实，脾胃亏虚为其发病之本，气滞、血瘀、痰凝、湿滞为其发病之标，病机总含痰瘀互结。本病进展过程中，应结合内镜病理检查结果，判断考虑癌毒的病理因素是否存在，以便于指导临床用药。处方治疗时应以消除息肉为主要目标，注意时时顾护胃气，根据情况联合活血化瘀、化痰散结、清热解毒、抗癌解毒、疏肝理气等治疗大法。

赵老师辨治消化道息肉有自己系统的思维方式，临床疗效较为显著，尤其在多发性息肉的消除及预防术后复发方面。自拟基础方健脾消癥汤以健脾养胃，活血软坚散结为主法，取得较好的临床疗效。但是依然主张中西医结合治疗本病，对于单发、较小的消化道息肉，在行胃镜检查时若无明显禁忌症，可顺势直接切除，后期可口服中药预防复发及善后。有研究表明[20]，中药联合内镜下切除术治疗胃息肉，可有效改善患者症状及促进黏膜修复，减少复发；较大的息肉则根据情况选择内镜下黏膜剥离术（EMR）或者内镜下黏膜整片切除术（ESD）等，不可一味盲目追求中药治疗，以免延误患者病情。