全身麻醉复合胸段硬膜外麻醉对腔镜食管癌根治术患者胃肠功能的影响

胡月霞，林慕雅，王纯辉，陈立建

(1安徽医科大学第一附属医院，合肥230022；2安徽医科大学第四附属医院)

我国是世界上食管癌高发国家之一，手术是基本治疗方法。手术创伤、应激反应及术后疼痛均可影响患者术后胃肠功能恢复，甚至导致手术治疗失败[1]。全身麻醉(简称全麻)能抑制大脑皮层投射系统，但不能有效抑制交感神经系统导致的各种应激反应，对患者术后胃肠功能的影响程度较大[2]。因此，在腔镜食管癌根治术中，寻找一种能有效控制患者疼痛、减少手术应激反应及术后并发症从而降低患者术后胃肠功能不良影响的麻醉方式尤为迫切。有研究表明，硬膜外麻醉能有效控制应激反应，术后镇痛良好[3]。2017年11月～2018年4月，我们观察了全麻复合胸段硬膜外麻醉对腔镜食管癌根治术患者胃肠功能的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集安徽医科大学第一附属医院择期行腔镜食管癌根治术治疗的患者。纳入标准：①符合中国抗癌协会食管癌专业委员会制定发布的《食管癌规范化诊治指南》[4]中相关诊断标准；②年龄>40岁；③ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；④均行腔镜食管癌根治术，由同一组医生操作。排除标准：①合并有其他恶性肿瘤；②合并有重要器官严重功能障碍；③合并糖尿病或存在脊柱畸形等情况；④凝血功能异常；⑤临床病案资料缺失，研究依从性低。共选取患者80例，随机分为观察组与对照组各40例。观察组男27例、女13例，年龄(56.15±6.05)岁，BMI(23.12±1.87)kg/m2，手术时间(3.75±1.23)h；对照组男25例、女15例，年龄(57.03±6.11)岁，BMI(22.69±1.92)kg/m2，手术时间(3.72±1.24)h；两组性别、年龄、BMI、手术时间具有可比性。本研究已获医院医学伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 对照组行全麻：患者入室后开放上肢静脉，局麻下桡动脉穿刺置管，术中连续监测心率(HR)、平均动脉压(MAP)、心电图、脉搏氧饱和度(SpO2)、脑电双频指数(BIS)、呼气末二氧化碳。麻醉诱导：0.05～0.1 mg/kg咪唑安定、0.2～0.4 mg/kg依托咪酯、0.5～1.0 μg/kg舒芬太尼、0.6 mg/kg罗库溴铵，5 min后插双腔气管导管,纤支镜定位满意。双肺通气时，将患者呼吸频率控制在10～12次/min，潮气量6～8 mL/kg，吸呼比1∶2，呼气末正压(PEEP)为0 cmH2O；单肺通气时，呼吸频率控制在12～15次/min，潮气量4～6 mL/kg，吸呼比为1∶2，PEEP为4～6 cmH2O。麻醉维持：丙泊酚把控浓度1.5～2.5 μg /mL、瑞芬太尼0.05～0.25 μg/(kg·min)，间断推注罗库溴铵，必要时吸入七氟烷；术中维持BIS 40～60，呼气末二氧化碳维持35～45 mmHg。术中常规体温监测并保温，核心温度维持在36 ℃以上。术中限制性输液，保持尿量≥0.5 mL/(kg·h)。术毕静脉推注0.02 mg/kg新斯的明和0.01 mg/kg阿托品，在患者能自主呼吸、意识清醒后拔除气管导管。术后患者连接静脉自控镇痛泵(PCIA)，配方为舒芬太尼7.5 μg/kg、氟比洛芬酯250 mg、生理盐水250 mL，负荷量2 mL，背景剂量2 mL/h，锁定时间15 min。观察组行全麻复合硬膜外麻醉：患者取侧卧位，常规消毒穿刺T8～9向上穿刺置管，深度约为4 cm；试验剂量取1.5%利多卡因注射液4 mL，观察麻醉平面，确认硬膜外麻醉有效。参考对照组方法行全麻诱导并插双腔气管导管，纤支镜定位准确。术中硬膜外麻醉维持为0.25%罗派卡因注射液4 mL，每隔1 h给药1次，全麻维持药物及监测同上。术中维持BIS 40～60；维持MAP 65～90 mmHg，若MAP<65 mmHg，则用小剂量去甲肾上腺素维持。术后患者保留硬膜外导管连接硬膜外自控镇痛泵(PCEA)，配方为罗哌卡因8 mg/kg、舒芬太尼100 μg、0.9%生理盐水250 mL，负荷量2 mL，背景剂量2 mL/h，锁定时间15 min。

1.3 观察指标 观察两组术后胃肠功能情况，包括术后开始排气、排便、进食流质饮食时间及肠胀气、恶心呕吐发生率；记录两组术中麻醉用药及输液情况，检测电解质(血清钠、钾、氯)和血流动力学指标[MAP、HR、心搏出量(CO)]。

2 结果

2.1 两组胃肠功能恢复情况比较 观察组术后开始排气时间、排便时间、进食流质饮食时间短于对照组(P均<0.05)；观察组肠胀气、恶心呕吐发生率分别为17.5%、12.5%，均低于对照组的40.0%、32.5%(P均<0.05)。见表1。

表1 两组术后胃肠功能恢复情况比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 两组麻醉用药及输液量比较 观察组舒芬太尼、罗库溴铵、瑞芬太尼、丙泊酚用药量少于对照组(P均<0.05)，但输液量比较差异无统计学意义。见表2。

表2 两组麻醉用药及输液量比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.3 手术前后电解质指标比较 两组术前各项电解质指标比较差异均无统计学意义，术后较术前血钠、血钾水平降低而血氯升高(P均<0.05)，且观察组术后较对照组血钠、血钾水平升高而血氯降低(P均<0.05)。见表3。

表3 两组手术前后电解质指标比较

注：与同组术前比较，*P<0.05；与对照组术后比较，#P<0.05。

2.4 两组血流动力学指标比较 两组在麻醉前、麻醉后、侧卧位及术毕等时点血流动力学指标差异无统计学意义。见表4。

表4 两组血流动力学指标比较

3 讨论

食管癌腔镜手术时间较长，且胸科手术的创伤大，对循环和呼吸干扰显著，增加手术风险，尤其易导致患者术后胃肠功能失调。患者易发生腹胀及恶心呕吐，影响营养状况，不利于吻合口愈合，从而影响患者的转归和顺利康复;同时也影响手术治疗效果，甚至导致治疗失败[5，6]。因此，对食管癌患者腔镜手术采取合理、有效的麻醉方式显得尤为重要。

本研究结果表明，全麻复合胸段硬膜外麻醉可缩短患者术后排气时间及排便时间，同时术后开始进食流质时间可缩短。这可能与硬膜外麻醉降低交感张力，增高迷走神经张力，并有效阻断牵拉反应，从而使胃肠蠕动较全麻时增强；此外，硬膜外麻醉对胃肠道等重要器官的应激反应有明显的缓解作用[7，8]。硬膜外麻醉对患者胃肠灌注有积极影响，且全麻复合胸段硬膜外麻醉对患者胃肠功能有显著的保护作用。本研究发现，观察组恶心呕吐发生率低于对照组。这可能与观察组全麻药物的使用量减少，尤其是阿片类药物的用量减少有关。另外，观察组使用PCEA，镇痛效果更确切，能减少术后疼痛，患者能早下床活动，有利于胃肠功能恢复。术中血流动力学变化也影响胃肠道灌注，也可能影响术后的胃肠功能恢复。本研究结果发现，两组血流动力学在重要时间点无明显差异，因此也排除血流动力学对胃肠功能的干扰。电解质水平异常，尤其血钾水平可能影响胃肠功能。本研究结果显示，术前两组电解质水平均正常，观察组术后较对照组血钠、血钾水平升高而血氯降低，表明全麻复合胸段硬膜外麻醉对电解质影响较小。近期有研究也表明[9]，对食管癌患者采用全麻复合胸段硬膜外麻醉能有效提高患者术中安全性，减少术后疼痛反应与并发症发生，且对患者术后胃肠功能影响程度低。上述结果与吴歆等[10]研究结果相似。

全麻复合胸段硬膜外麻醉在食管癌腔镜手术中不仅能提供良好的镇痛，更为重要的是，可明显减少术中麻醉药的用量，尤其是减少阿片类药物的用量。这使得术后由于阿片类药物导致的恶心呕吐发生率降低，而且符合目前的加速康复外科理念。全麻复合胸段硬膜外麻醉通过合理降低全麻药物的用量，抑制围手术期应激反应发生，使得患者术后恢复更为顺利[11，12]。而且，全麻复合胸段硬膜外麻醉可降低心肌耗氧及稳定血流动力学，更有利于合并冠心病及高血压的老年患者[13]。值得关注的是，随着近年来手术量的快速增加、手术周转加快以及麻醉医生的短缺，全麻复合胸段硬膜外麻醉在胸科手术的应用受到一定的限制。鉴于全麻复合胸段硬膜外麻醉在食管癌腔镜手术的优势及有利于胃肠功能的恢复，因此该麻醉方式更具有继续推广应用的价值。