长期未复发口腔鳞癌患者术后口腔健康生存质量

雷科 王伦昌 夏鑫 李龙江 崔涵 李奎 王奕人

(1广元市中心医院口腔科，四川 广元 628000；2兰州大学第二医院口腔颌面外科；3四川大学口腔疾病重点研究实验室)

口腔鳞状细胞癌(OSCC)的局部浸润性、复发率和转移率高，5年生存率常不足55%〔1〕。因此，晚期口腔鳞癌患者的治疗，常需要制定多学科治疗计划，如手术治疗、放疗、化疗、营养支持等。但是，除肿瘤本身因素外，这些治疗手段对患者功能和社会生活也会产生负面影响，如语言、吞咽、咀嚼、忧郁和焦虑等〔2〕。本研究旨在利用美国华盛顿大学生存质量量表(UWQoL) 第4版、焦虑自评量表、抑郁自评量表对术后生存率18个月以上的口腔鳞癌患者口腔健康生存质量(OHRQoL)及其与心理状况的关系进行调查和分析。

1 材料和方法

1.1研究对象 选择1998～2006年就诊于广元市中心医院、兰州大学第二医院、四川大学华西口腔医院的445例晚期口腔鳞癌患者(T3/T4期)，术后回访期间，104例死亡或失去联系，68例拒绝参与调查，共纳入273例。纳入标准：术后肿瘤无复发、转移；未发现身体其他部位的恶性肿瘤；术后生存时间在18个月以上；患者自愿参与本研究。受试者均被告知本研究的目的和内容，并签署知情同意书。273例受试者中，男203例，女70例，年龄48～85(平均61)岁；肿瘤原发部位牙龈91例(37.0%)，舌部101例(33.3%)，颊部64例 (23.4%)，口底17 例(6.2%)；肿瘤TNM分期中，T3期167例(61.2%)，T4期106例(38.8%)；所有患者行肿瘤原发灶扩大切除+选择性/根治性颈淋巴清扫术，术后行完善的放化疗。受试者术后生存时间18～169(平均95.1)个月。本研究分2次完成，间隔1年(t1/t2)。

1.2方法 记录所有患者一般人口学资料、疾病相关临床资料。本研究由三部分组成：UWQoL量表、焦虑自评量表、抑郁自评量表。UWQoL量表〔3〕：该12个条目分别为：疼痛、外貌、娱乐、活力、吞咽、咀嚼、语言、肩功能、味觉、唾液、情绪和焦虑。采用Likert计分法，得分范围0～100分，UWQoL总分=总分原始/12，分数越高表示生存质量越高；UWQoL评分差异>7分，表示差异具有临床诊断意义〔4〕。焦虑自评量表〔5〕为标准化得分，分数越高，焦虑程度越严重；标准分≥40分，认为有焦虑症状，标准分<40分认为无焦虑症状。抑郁自评量表〔5〕，得分越高，抑郁程度越严重，标准分≥50分有抑郁症状，标准分<50分无抑郁症状。UWQoL量表Cronbach α为0.97，焦虑自评量表为0.91，抑郁自评量表为0.80。

1.3统计学方法 采用SPSS13.0软件包进行t检验或方差分析；偏态分布资料用均数描述，采用Mann-WhitneyU检验或Wilcoxon 检验，UW-QOL与焦虑、抑郁自评量表进行线性相关分析。

2 结 果

2.1UWQoL评分与性别、年龄、TNM分期、手术部位之间的关系 T4期肿瘤术后UWQoL总分低于T3期(P=0.007)，术后生存质量较差；与男性相比，女性对疼痛的耐受性较差(P=0.003)；65岁以上老年患者活动能力(P=0.001)和语言功能恢复较差(P=0.003)；与T3期相比，T4期肿瘤患者外貌(P=0.002)、咀嚼(P<0.001)、吞咽(P<0.001)各条目等分较低；肿瘤原发部位中，口底肿瘤患者外貌条目、口底和舌部肿瘤患者的咀嚼和吞咽条目、舌部和颊部肿瘤患者语言条目得分均较低(P<0.001)；但除咀嚼、吞咽、语言条目外，差异均无统计学意义(P>0.05)。味觉、唾液、情绪和焦虑条目在各组之间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 UWQoL量表各条目平均得分(t1,分)

2.2UWQoL与抑郁线性相关分析 UWQoL与抑郁在组内相同时间点(t1/t2)无同步相关性(Z=0.99，P>0.05)，组间亦无交互关联(Z=0.22，P>0.05)；UWQoL-t1与抑郁t2存在相关性(r=0.45，P<0.05)，而UWQoL-t2与抑郁t1无相关性(r=0.36，P>0.05)。见表2。

2.3UWQoL与焦虑线性相关分析 UWQoL与焦虑组内相同时间点(t1/t2)无同步相关性(Z=0.94，P>0.05)，组间亦无交互关联(Z=0.09，P>0.05)；UWQoL-t1与抑郁t2存在线性相关 (r=0.64，P<0.01)，而UWQoL-t2与抑郁t1关联性较低(r=0.42，P>0.05)。见表3。

表2 抑郁组间矩阵模型分析(r值)

1)P<0.05，2)P<0.01，3)P<0.001

表3 焦虑组间矩阵模型分析(r值)

1)P<0.01，2)P<0.001

3 讨 论

目前，临床上口腔鳞癌治疗仍以外科手术为主，常需切除某个器官及周围组织，手术切除病灶的同时也造成了相应组织器官结构和功能的破坏，甚至引起伤残。虽然有报道称大多数患者对手术的接受性较好，但他们术后在身体功能、社会功能、心理和情感状态方面都会发生明显的变化，严重者可影响其正常的社会和心理健康〔6〕。López-Jornet等〔7〕认为，患者生存质量与年龄、肿瘤原发部位相关，早期肿瘤患者生活质量优于晚期患者，行肿瘤根治术+术后放化疗的患者生活质量较差。Ogama等〔8〕研究表明，放射剂量为20 Gy时，年龄是影响患者OHRQoL的主要因素(R2=0.48，P<0.001)；30 Gy时，患者OHRQoL与口腔护理频率、口干症、年龄、放射性口炎有关(R2=0.52，P<0.001)；50 Gy时，晨间唾液分泌减少、口腔护理频率、口干症、止痛药、放射性口炎是影响OHRQoL的主要因素(R2=0.62，P<0.001)。Citak等〔9〕研究发现，放疗后1个月患者口干和唾液黏稠症状最明显；年轻患者，高学历、高收入、肿瘤晚期、放化疗、大剂量射线放疗、存在放疗并发症的患者OHRQoL较差。

现代肿瘤治疗学要求，对口腔肿瘤的治疗应根据每个患者的具体情况，确定多学科综合治疗方案，用最小侵袭外科手段最大程度地保存生理功能，同时应用重建功能性技术，尽可能地提高患者术后的生存质量〔10〕。不同的手术方式对OHRQoL的影响也不同，口腔临床医师在恶性肿瘤治疗的过程中，要同时兼顾生存率和OHRQoL，可通过术前或术后放疗等综合治疗手段来缩小手术的切除范围，尽可能保留正常的器官功能以提高患者的生存质量。研究发现，术后6个月时口腔癌患者OHRQoL下降，肿瘤原发灶范围、颈淋巴结转移、手术后颌骨的连续性、颈淋巴结清扫术式影响术后生存质量〔11〕。Boscolo-Rizzo等〔12〕对57例口咽部恶性肿瘤根治术+放疗(手术组)与放化疗组患者对比研究发现，放化疗组患者身体(P=0.043)和社会功能(P=0.036)恢复加好，手术组患者在疼痛、咀嚼、吞咽、社交方面，放化疗组存在牙齿、张口受限、口干症、唾液黏稠方面存在严重问题。但是放化疗组患者总体的OHRQoL较高(P=0.027)。但是Crombie等〔13〕认为，除肩部功能和焦虑外，传统手术组治疗组患者OHRQoL优于放化疗组。肿瘤分期、副神经是否保留和术后放疗与否均不同程度影响患者术后半年内的整体生存质量，是影响患者术后生存质量的重要因素〔3〕。

此外，还可以从以下几个方面着手提高患者的OHRQoL：①临床干预：通过对口腔癌患者术后的生存质量调查研究，帮助临床医师选择创伤最小、功能保留或恢复最好的治疗方式，以减少治疗引起的副反应，提高OHRQoL〔14〕；de Campos等〔15〕研究发现，女性及肿瘤原发部位位于口腔的患者OHRQoL较差，且更偏好于进食软食，并认为口腔修复、器官修复和重建在放化疗的患者有特殊意义。Schiff等〔16〕研究发现，催眠术可适当改善患者口干症状，刺激唾液分泌，在一定程度上提升患者OHRQoL。应在放疗不同时期给予不同的护理干预、营养指导、健康教育、戒烟和酒精指导，以提高放疗患者生活治疗〔17〕。②心理干预：心理因素对患者的OHRQoL起着重要作用，心理干预可作为生存质量的干预手段之一，改善患者的心理状况可以提高其生存质量水平〔18〕。本研究结果说明患者的生活质量在一定程度上影响患者的心理健康，如焦虑和抑郁。③社会干预，患者的社交能力是OHRQoL的一个重要方面，社会支持是影响肿瘤患者OHRQoL的一个重要因素〔14〕。因此，采取社会干预手段对于提高肿瘤患者的OHRQoL有一定的促进作用。社会干预包括家人、朋友、医院等为减轻患者物质和精神负担，积极成立抗癌协会，促进癌症患者之间的交流；同时，政府部门应建立健全社会保障和医疗保障体系，从而共同全面提升患者生存质量。