经脐小切口巨大卵巢囊性畸胎瘤剥除1例报告

秦 琳 鲁永鲜 沈文洁 张晓兰

(中国人民解放军总医院第四医学中心妇产科，北京 100048)

足月大卵巢肿瘤的传统手术方式多选择开腹手术，随着微创手术的深入发展，妇科良性肿瘤的微创术式是目前研究的临床热点。王丹莹等[1]报道9例单孔腹腔镜辅助下巨大卵巢囊肿体外剥除术，最大直径20 cm。现将我院2018年4月1例经脐小切口巨大卵巢囊肿剥除手术的成功经验报道如下。

1 临床资料

女，22岁，因自觉腹胀半个月就诊。未婚，未孕，63 kg，BMI 24.0。既往体健，无任何内科合并症，无手术史。查体：全身一般状况好，无贫血及消瘦史。腹部如孕足月大小，腹围94 cm，腹部肿物上至剑突，下达耻骨上，双侧达腋后线。B超提示盆腹腔内巨大囊实性包块，以囊性为主，内透声差，部分隔上可见少许点状血流信号，实性部分因囊肿大，无法评估大小。血清肿瘤标志物CA125、CA19-9、AFP均正常，无腹水及低蛋白血症。因患者年轻，未婚未孕，临床印象卵巢良性肿瘤可能性大，但不能完全除外恶性肿瘤。从切口美观性、微创性和将来生育方面考虑，决定先采用脐部小切口单孔腹腔镜探查，根据术中情况及病理报告，再决定下一步手术方案。

全身麻醉完成后，平卧位。脐轮下缘1 cm沿左侧绕脐至脐上2 cm切口，长4 cm(图1)，逐层切开至腹膜，放置皮肤保护膜(欣皮护)。见肿瘤暴露于切口下，紧贴腹壁，但与周围无粘连，腹膜光滑，决定暂不用单孔腹腔镜，先提起脐孔处腹膜，看能否在切口下先吸取囊内液，再决定是否用单孔腹腔镜。脐下肿物包膜呈灰白色到半乳白色，为吸收囊内液，4号丝线荷包缝合，在荷包中心做1 cm小切口，周围纱布填垫，放置吸引器，吸出大量浅黄色液体约5000 ml后，见囊肿有多个分隔，尚未见到实性部分，肿瘤已经明显缩小。卵圆钳及Allice钳继续交替提拉囊壁，剩余肿瘤位于脐下1指，再刺破囊内分隔，逐个囊腔吸引，瘤体最后缩小至15 cm大小，共抽出浅黄色清亮液体约8000 ml后，肿瘤囊内出现实性组织，呈油脂、毛发状，肿瘤始终被提至腹部单孔切口下，也可明确看到被肿瘤拉长的正常输卵管组织附着于肿物表面。再次评价手术方式，认为不加单孔腹腔镜，亦有可能在脐部小切口下完成肿瘤切除。卵圆钳钳夹出囊内容物，逐步钳夹囊内容物，直至见到头结节，并将全部实性组织取出。临床大体标本初步诊断为巨大良性畸胎瘤。将患侧卵巢提拉至切口外，完整剥除卵巢囊壁，逐层缝合卵巢。腹部切口分2层缝合腹膜、脐部筋膜及皮下，4-0可吸收线缝合皮肤。手术时间30 min,术中出血15 ml,切口甲级愈合，术后第4天出院。术后病理证实为成熟型囊性畸胎瘤(图2)。术后脐部凹陷，呈正常凹陷脐孔状，切口仅2.5 cm，几乎不可见。术后6个月门诊复查，双侧卵巢正常大小。如此大的畸胎瘤临床罕见，虽病理提示良性，告知患者术后加强随访。

2 讨论

卵巢肿瘤是妇科常见肿瘤，可发生于任何年龄。组织学类型繁多，但在不同年龄组分布有其特点。年轻尤其是十几岁到二十岁少女及年轻女性患者的巨大肿瘤多为生殖细胞肿瘤，且恶性，也有少数为上皮性肿瘤。临床上盆腹腔巨大肿瘤多来源于卵巢黏液性囊腺瘤，良性或恶性，但年轻女性少见。目前，腹腔镜已成为年轻及生育年龄女性良性肿瘤主要的手术方式[2，3]。术前如不能除外恶性肿瘤，经腹腔镜穿刺孔及腹腔内二氧化碳高压的烟囱效应，有可能导致肿瘤播散，尤其在肿瘤恶性程度高时，腹腔镜手术不是推荐的常规手术途径。另一方面，近几年发展起来的单孔腹腔镜为肿瘤的取出提供有利的条件，是妇科肿瘤可选择的一种术式。对于卵巢良性肿瘤，腹腔镜手术虽有微创的一面，但由于腔镜下使用电器械，在分离卵巢肿瘤止血时，如反复出血不止，尤其是使用双极电凝，对于卵巢储备功能存在一定的负面影响，在肿瘤与正常卵巢组织界限不清时，过度撕拉造成的出血、电凝都可影响卵巢血流供应，可能造成年轻病人卵巢组织的部分破坏[4～7]。以往经腹巨大卵巢囊肿剥除或切除，多采用脐耻之间纵切口，切口大，创伤大，明显的腹部瘢痕影响美观。脐部单切口弥补出现肿瘤取出困难及肿瘤播散的问题，又减少腹部皮肤的瘢痕，在需要探查时又可随时加用腹腔镜，观察盆腹腔内的情况。

图1 腹部切口 图2 破碎的成熟型囊性畸胎瘤，主要成分为皮肤及附属器、消化道腺体、神经，体积15 cm×14 cm×4 cm(HE染色 ×40)

我们术前分析病人年龄、婚育情况及肿瘤特点后，认为虽然此例卵巢肿瘤的体积巨大，但从各项辅助检查看，良性肿瘤的可能性几率大，且瘤体大部分为囊性，病人仅22岁尚未生育，故选择脐部小切口单孔腹腔镜先进行探查[8～11]，可达到腹部瘢痕小、美观，有利于患者以后生活的目的。手术设计上，我们先做了一个脐部小切口，正如我们术前所判断的，切口下就是囊肿的囊性部分，放出大量浅黄色囊内液8000 ml后，肿瘤明显缩小，卵巢实性部分及延长的输卵管可轻易提至脐部切口下，卵圆钳交替钳夹下，肿瘤的实性部分逐步完整取出，手术情况完全与我们术前预测的一致。之所以开始选脐部单切口，除美观外，比常规三切口腹腔镜穿刺口有利于取出瘤体，如术中冰冻为恶性肿瘤，还可随时腹腔镜辅助，或延长切口。此例患者因肿瘤巨大，无论临床妇科检查及术前影像学均可能在诊断时存在一定误差，此时的切口选择需要照顾方方面面，既要切除肿瘤，又要微创美观。本例术中证实脐部单孔下肿瘤可提到脐部单切口外，直视下可直接按层面将肿瘤完整剥除，并按开腹手术逐层予以缝合，甚至不需要腹腔镜辅助，就完成足月大卵巢囊肿的剥除。但本例也有漏判的一面，术前B超未提示囊肿内的油脂毛发及头结节，妇科双合诊检查鉴于患者未婚，只能行肛诊，且良性畸胎瘤长得如此之大实属罕见，故未能在术前做出完全符合病理的正确判断，但术前对切口位置的充分判断，使我们在术中处理肿瘤游刃有余。本例手术使我们更加了解到，在良性巨大卵巢肿瘤时，输卵管及系膜往往被拉长，术中在抽吸囊内液体使肿瘤缩小后，很容易将肿瘤的实体部分拉至脐部切口下，手术器械就可取出，仅备用腹腔镜就可以，对完整切除肿瘤，保护卵巢功能，减少创伤，避免腹部瘢痕具有不可比拟的优势。

此例患者体现脐部小切口切除巨大卵巢肿瘤的优点，切口隐藏于脐孔与脐周，达到接近无瘢痕的效果。卵巢肿瘤实性部分直接提拉到切口下，在直视下缝合避免腔镜下双极电凝热损伤周围正常卵巢组织，对卵巢组织起到更好的保护作用。

我们体会对于年轻女性卵巢良性巨大肿瘤的手术方式需要谨慎考虑，有充分证据提示为良性肿瘤，且以囊性为主的肿瘤时，可试用脐部小切口备单孔腹腔镜手术解决问题。脐部小切口与腹部小切口手术相比，具有美观的优势，许艳华等[12]报道下腹部小切口子宫肌瘤剔除术。我们开展22例腹部小切口穹窿骶骨固定术，虽然此切口在下腹部，使我们对小切口手术的能力有更深刻的认识和经验，为我们此例手术的成功提供了一定的经验。此例足月大的卵巢囊肿手术的成功，需要术者既有妇科肿瘤的知识，又有妇科微创手术的能力及经验。手术成功的经验中有两点值得提出：一是畸胎瘤在此病例中可分泌液体至8000 ml，实为罕见；二是腹部小切口已经从接近肿瘤病灶部位，发展到利用脐部先天自然凹陷处进行，起到更加美观的效果，得益于单孔腹腔镜的发展。我们认为脐部小切口在巨大卵巢良性肿瘤切除术中值得临床推广。