硬性食管镜联合胃镜取出上消化道多发异物1例报告*

李丽娟 朱 丽 王 丽 黄宇童 陆京京

(北京大学第三医院耳鼻咽喉头颈外科，北京 100191)

食管异物是常见的临床急症，如不及时诊断或治疗方式不正确可引起食管穿孔甚至死亡。2019年4月我们收治1例食管及胃多发异物，报道如下。

1 临床资料

女，35岁，2019年4月30日以“自吞美工刀片等异物后吞咽困难伴吞咽痛4 h”为主诉急诊就诊。患者自吞美工刀片、金属针前大量饮酒，出现吞咽困难、吞咽痛及恶心，伴咽部异物感，无胸闷、胸痛、大汗及呼吸困难，无呕血及便血。既往有长期饮酒史，否认肝炎、结核等传染病史，否认吸毒、冶游史、精神疾病史。查体：患者呈醉酒躁动状态，生命体征平稳，体温36.8 ℃，脉搏 86次/min，血压 120/80 mm Hg，咽部检查不配合，胸骨上窝压痛(+)，颈胸部皮肤视诊如常，触诊无捻发音。胸腹部CT示食管内T2～T4水平(图1A)、胃内(图1B)可见不规则高密度影，诊断为食管及胃内异物。

入院当日于气管插管静脉复合麻醉下行硬性食管镜异物探查取出术。术中距门齿21 cm处可见约4 cm×2 cm金属刀片异物(图2A)，嵌顿于食管1点和7点位置，周围被覆透明胶带，食管壁无明显出血。充分暴露刀片上段后，调整食管镜的长径与刀片方向一致，钳夹刀片并将其部分纳入食管镜，连同食管镜一并经口取出。再次放置食管镜探查，发现距门齿16 cm处有一圆形金属片(图2A)，使用异物钳钳夹顺利取出。又一次进镜探查，距门齿21～25 cm 7点处食管黏膜轻度糜烂、肿胀，无穿孔及活动出血，食管内无异物存留。然后电子胃镜行上消化道探查术，胃镜下见胃窦部一弯曲金属针异物(图2B)，十二指肠球部可见一塑料管异物(图2B)，分次钳夹并顺利取出异物。术后患者生命体征平稳，安返病房。术后禁食24 h，予以补液及抗感染等治疗。因术中探查食管黏膜损伤不重，不考虑有食管穿孔，术后未做食道钡餐。术后第2～3天经口进常温流食，进食时无吞咽困难、吞咽疼痛及发热等不适，术后4～7 d进食软质食物后逐渐恢复正常饮食。术后2周复诊，患者一般状态良好，已正常饮食，吞咽顺畅，无吞咽疼痛、腹部不适，大便正常。

图1 胸腹部CT A.食管内T2～T4水平可见不均匀高密度影，红色箭头所指为美工刀片，蓝色箭头所指为圆形金属片；B.胃内不规则高密度影 图2 取出的异物 A.美工刀片和圆形金属片；B.金属针及塑料管

2 讨论

食管异物是耳鼻喉科常见的急症，多数由于进食时注意力不集中、匆忙进食及食物未经仔细咀嚼误咽所致。老年人或脑梗死患者因咀嚼功能差、咽部感觉减退更容易发生食管异物[1]。常见异物包括鱼刺、枣核、骨头及假牙等。除意外发生的食管异物以外，酗酒者、智力障碍者、精神异常者、企图自杀者及罪犯等还会主动吞咽一些物品造成食管异物。

食管异物的尽快诊断是治疗及避免并发症的关键，明确的吞食异物史及体格检查对诊断非常重要[2]，但酗酒、智力及精神异常的患者常常不能准确说出异物的特性和数量，因此，影像学检查尤为重要。食道钡餐对大多数食管异物的诊断行之有效，但当异物过小、出现异物刺入食管壁等情况时会出现假阴性，导致漏诊，假阴性率高达27.8%[3]。此外，怀疑食管穿孔的患者由于钡剂可存在漏入纵隔的风险，因此，禁忌行钡剂食管造影[4]。与食道钡餐相比，CT诊断食管异物的敏感性(90%～100%)和特异性(93.7%～100%)明显提高[2]，Takada等[2，5，6]推荐CT作为食管异物诊断的首选影像学检查。此外，由于CT无创特性，尤其适用于醉酒、精神异常等不能配合食道钡餐检查的患者及怀疑食管穿孔的患者。食管异物一经确诊应尽早取出，存留时间过长将增加食管穿孔、纵隔感染等并发症[7]。

本例为醉酒状态下自吞刀片及金属针，对于异物的数量及种类不能阐述清楚，因此，术前行胸腹部CT对诊断及制定详细的治疗方案起重要的指导作用。CT不仅清晰显示异物的位置、大小、形态，异物与周围组织关系及有无并发症等情况，还清晰显示胃内异物，提示我们必须对胃部进行探查，防止胃内异物的漏诊。我们根据术前CT异物周围软组织无明显肿胀，以及术中硬性食管镜下见刀片周围有胶带包裹及刀片周围无血性液体等，在直视下果断采用“长轴一致”的方法将刀片连同食管镜一并取出。取出刀片异物后，我们进一步探查食管，见位于刀片背侧的圆形金属异物(图2A)，胃镜探查同样发现术前CT未能显示的十二指肠球部的塑料管异物。术后再次详细阅片，发现刀片下段隐约可见圆形的高密度影(图1A蓝色箭头处)，考虑为圆形金属片，但十二指肠球部塑料管异物(图2B)并未显影。本例提醒我们对于不能详细阐述异物种类及数量的患者来说，取出异物后继续进一步探查上消化道尤为重要，一是查看有无异物存留，二是探查有无病变。

术前进行多学科联合会诊也是本例患者成功救治的重要因素之一，术前考虑患者情绪躁动，美工刀片属锐利刀具，有随时伤及周围食管壁及血管的风险，出现食管穿孔、出血及纵隔感染等危及生命的并发症，我们组织耳鼻喉科、消化科、麻醉科、胸外科等科室进行多科会诊，制定由耳鼻喉科先行硬性食管镜探查、消化科协助配合、麻醉科进行术中保驾及胸外科做好开胸手术及随时处理并发症的准备。从我们的经验看，对于有意吞咽的尖锐异物、有大血管破裂风险及食管镜下难以取出的异物，术前应仔细阅片，做好多学科协作的准备，术中需认真反复探查，在直视下使用“长轴一致”的方法将特殊形态的异物连同食管镜一并退出，必要时联合消化科进行硬性和软性内镜下异物的联合取出。