中药内服外用治疗骨科外伤性感染创面58例

，，，，*

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450046；2.洛阳正骨医院/河南省骨科医院 骨髓炎一科，河南 洛阳 471002)

随着社会的发展，各种高能量损伤如车祸伤、挤压伤、高空坠落伤或机械绞榨所造成的开放性损伤的发生率逐年升高。患者常伴有软组织严重损伤、骨折、骨外露，若污染严重或处理不及时，可造成组织缺血缺氧坏死，创面内细菌大量复制、定植形成感染创面，局部表现为红肿热痛、大量渗出物，往往无法一期闭合伤口。加之创面清创不彻底、抗生素不合理使用、耐药菌的出现使其治疗更加棘手。如何有效控制创面感染、改善局部条件、促进组织修复成为临床医生研究的热点。本文回顾性分析我科2016年1月-2017年12月采用骨炎托毒丸联合骨炎Ⅱ号外洗剂治疗的外伤性感染创面58例患者的临床效果，以期为发挥中医药的优势以提高骨科感染创面的治疗效果提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

58例患者均表现为患肢疼痛、肿胀，创面有较多脓性渗出物，皮肤、筋膜、肌肉等软组织感染坏死 ，但无重要血管、神经外露。其中男37例，女21例；年龄17～58岁，平均32岁；感染部位：前臂及手腕部8例、小腿23例、足部27例。就诊原因：车祸伤25例，重物轧伤17例，高空坠落伤14例，机械绞榨伤2例；创面面积3.7cm×4.2cm～7.8cm×8.3cm；感染时间2～5周。

1.2 治疗方法

所有患者完善入院检查，包括血常规、血沉、C-反应蛋白、肝肾功能等，取创面分泌物进行细菌培养。①骨炎Ⅱ号外洗：由土茯苓40g、黄柏30g、苦参20g、蒲公英30g、大黄30g、地丁30g、红花20g、赤芍30g、苍术(炒)30g、川牛膝30g、透骨草20g组成。使用方法：将药物浸泡于3000mL温水中30min，用煎药机武火煮沸后，文火煎药至1500mL，滤去药渣；倒入套有无菌医用塑料袋的外洗盆中，将患肢放在盆上熏蒸；温度降至40℃ 时将患肢浸于药液中熏洗，每次40min。熏洗后用浸有外洗液的无菌纱布覆盖创面，无菌包扎，以充分发挥药物作用；②骨炎托毒丸口服：黄芪、党参、熟地、当归、川芎、桔梗、白芷、皂角刺、金银花、土茯苓、蒲公英、陈皮等中药组成，6g/次，2次/d，1周为1个疗程，治疗2周。对于软组织缺损面积较大者，二期采用植皮或皮瓣治疗。

1.3 观察指标

参考《中医证候分级量化评分标准》[1]对创面疼痛、患肢肿胀和分泌物质量在治疗前、第1、2疗程结束进行评分，每个方面按四级计分：①创面疼痛：无疼痛(0分)；轻度疼痛(1分)；中度疼痛(2分)；重度疼痛(3分)。②患肢肿胀：无肿胀(0分)；较正常皮肤肿胀，但皮纹尚存在(1分)；患肢皮肤较正常皮肤紧张，且皮纹消失，皮温稍高(2分)；局部皮肤紧张发亮，皮纹消失，皮温明显增高(3分)。③分泌物质量：无分泌物，无腥臭味(0分)；分泌物量较少，渗透纱布少于4层，腥臭味较轻(1分)；分泌物呈脓性，量稍大，渗透纱布少于6层，腥臭味明显(2分)；分泌物呈脓性，量大、污浊，渗透纱布大于8层，腥臭味重(3分)。在第2疗程结束时，再次对创面进行细菌培养，与治疗前进行检出率比较。

1.4 疗效判定标准

参考《伤口护理临床实践指南》[2]制定，治愈：临床症状消失，创面愈合，上皮覆盖，瘢痕小而软；显效：红肿热痛消退，无异常分泌物，肉芽组织新鲜，创面愈合率>70%；好转：红肿热痛减轻，肉芽稍暗，有少量分泌物，创面愈合率>30%；无效：脓性分泌物量大，肉芽灰暗、水肿、糜烂，创面愈合率<30%。总有效=治愈+显效+好转。采用电话、微信、复查等手段对所有患者进行3～12个月的随访，记录创面的愈合时间及复发情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS22.0统计软件进行数据统计分析，计量资料以均数加减标准差表示，不同时间症状评分比较采用配对t检验；治疗前后细菌检出率进行χ2检验。检验水准α=0.05，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时间主要症状评分比较

第1个疗程和第2个疗程结束后，患者创面疼痛、患肢肿胀和分泌物质量症状评分均较治疗前明显下降，差异具有统计学意义(均P<0.05)，且第2个疗程比第1疗程结束时患者症状改善更加明显，差异具有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 患者不同时间主要症状评分比较 分)

注：与治疗前比较，aP<0.05；与第1个疗程比较，bP<0.05。

2.2 治疗前后细菌培养结果及检出率比较

治疗前所有患者均培养出病原菌，检出率为100.0%；2个疗程后共有6例患者培养出病原菌，检出率为10.3%，与治疗前检出率比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 疗效评价

58例患者经过2个疗程的治疗，结果治愈16例，显效 28例，有效 11例，无效 3例，总有效率为94.8%。未出现交叉感染病例。3例无效患者经二期清创、皮瓣覆盖或植皮治疗，创面均愈合良好。

2.4 随访观察

6例患者在治疗后1～2个月创缘周围起干痂，嘱其每日用美宝涂抹薄层，自行脱落，恢复良好；其余患者均为出现感染复发。愈合时间为16～42 d，平均25.6 d。

表2 治疗前后细菌培养情况 [n(%)]

注：与治疗前比较，*P<0.05。

3 典型病例

王某，男，46岁，骑电动车相撞致右小腿及足背侧软组织破损，洗澡后出现右下肢红肿热痛伴伤口流脓，到某大型医院就诊经输液、清创、换药治疗无效，来我院就诊。门诊以右小腿清创术后伤口流脓不愈1月余为主诉收入我科。查体：体温36.8 ℃，右下肢红肿，外层敷料渗透，右小腿及足背侧软组织缺损面积约7.8 cm×8.3 cm，肉芽灰暗，表面大量黄色脓液，足部肌腱、骨质外露，可闻及异味；创面细菌培养+药敏提示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染；红细胞沉降率68 mm/h。行骨炎Ⅱ号外洗联合骨炎托毒丸口服治疗两周，创面缩小为原来的1/3，肉芽组织红润，无渗出，骨质覆盖，周围软组织弹性恢复，细菌培养结果为阴性。二期行清创+中厚皮片移植，术后可见光持续照射，5天后皮片全部成活；换药护理，2周后创面愈合。

4 讨论

大面积软组织开放性损伤后，如得不到及时处理，可因渗出过多、肿胀以及病原微生物侵入导致创面感染。研究发现当创面组织中的细菌数量超过1×105/g时，其感染率明显上升，细菌大量复制、定植，激活炎性物质释放，导致局部皮肤、肌肉缺损坏死加重，阻碍创面愈合[3]。许多患者病程较长，多次清创治疗，局部组织瘢痕化严重，加之抗生素的长时间使用，造成耐药菌的产生，难以选择有效的抗菌药物，更增加了治疗难度。外伤后，局部组织血液循环产生障碍，抗菌药物静脉给药往往效果不佳。Schultz等[4]认为对于没有全身症状反应的创面感染患者不赞成全身性抗感染治疗。而局部外用抗菌药物往往难以维持有效的抗菌浓度，且一些药物对周围组织、神经多有毒害作用，不利于伤口愈合，使得其临床运用受到限制[5]。

骨科外伤性感染创面属于中医“疮疡”范畴，由于跌扑损伤、机械暴力作用于皮肉筋脉，致皮破肉损，局部气血凝滞，瘀而化热，外遭湿热邪毒侵袭则热盛肉腐、筋烂、骨脱，加之患者久病体虚，生化失源，气血不足，营卫不畅，肌肤失养，使得创面腐肉难去。治则以清热解毒、消肿止痛、活血化瘀、益气脱毒、祛腐生肌为主，采用消托之法，以扶正祛邪、调和营卫，促进创面愈合。

骨炎Ⅱ号外洗可通过体表透达膜理，疏通经络，驱邪扶正，调和气血而发挥局部直接的治疗作用。方中黄柏、土茯苓为君药，显除湿、解毒之功，其中黄柏又可泻火疗疮，土茯苓善解痈肿疮毒，两者相辅相成；蒲公英功擅消痈散结，地丁可清热解毒、消肿，苦参功擅清热燥湿，苍术长于祛风燥湿，透骨草长于活血止痛，两者相须为用，祛湿止痛之功大增，以上五味药共为臣药；赤芍与红花合用，活血通经、祛瘀止痛，川牛膝可活血通经、利水通淋，补肝肾、强筋骨，大黄可清热泻火、凉血解毒、逐瘀通经，四药合用为佐。诸药合用，共奏清热燥湿、凉血解毒、活血通络、消肿散结之功。中药外洗通过温度、机械和药物的化学作用直接作用于创面，可促进局部血液循环，去除创面的坏死组织，减少创面致病菌的数量。外洗后无需用消毒剂涂擦创面，外敷的药纱可促使创面分泌适量黏稠性的分泌物，依据中医的偎脓长肉法，为肉芽组织的生长提供稳定的环境，促进创面愈合。骨炎托毒丸根据《医宗金鉴》托里消毒散化裁而来，具有补益气血、清热利湿、托毒消肿之功效[6]。

本研究结果表明，经过治疗，患者创面疼痛、患肢肿胀和分泌物质量症状评分均较治疗前明显下降，差异具有统计学意义(均P<0.05)。患者病原菌检出率与治疗前比较明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)；58例患者治愈16例，显效28例，有效11例 ，无效3例 ，总有效率为94.8%，未出现交叉感染病例，随访期间未有患者复发。骨炎托毒丸联合骨炎Ⅱ号外洗剂治疗外伤性感染创面可整体与局部兼顾，内治与外治结合，共同达到杀菌抑菌、提高创面抗感染能力、改善局部血液循环、调节全身免疫能力、营养肉芽组织的作用，可有效促进创面愈合。