轻度认知障碍患者证素分布规律与其合并症相关性研究

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(1.福建中医药大学 康复医学院，福建 福州 350122；2.杭州市中医院 针灸康复中心，浙江 杭州 310007；3.上海健康医学院 护理与健康管理学院，上海 201318)

轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment，MCI)是处于痴呆与正常脑老化之间的认知损害为主的临床状态[1]。MCI是痴呆症的高危因素，从MCI进展到痴呆的速度是正常认知功能向痴呆转变的4～6倍，并且以12% 年增长率发展[2]。随着人口老龄化进程的加快，我国老年痴呆症的患病形势更为严峻，因此，深入研究MCI，不仅有助于延缓和预防老年性痴呆症的发生，同时还能改善老年人群的生活质量，减轻家庭及社会负担。中医学中本无MCI的病名，后人根据MCI的概念及临床表现，将其归属于中医“健忘”范畴，健忘是指记忆力减退、善忘的一种病证，同时也称之为“喜忘”“多忘”[3-4]。目前中医学对MCI病因病机以及临床辨证分型的认识还缺乏统一性[5- 6]，其中医辨证分型标准一般参照阿尔茨海默病(alzheimer disease,AD)的诊断标准来制定，但AD的中医证候分型具有多样性，很难制定出统一的中医诊断标准[7]。近年来研究表明，糖尿病、高血压病、心脏病、肥胖等多种合并症的发生严重影响着老年人的认知功能，是MCI发生的危险因素[8-10]。证素辨证是一种以证素为核心的辨证新体系，证素，即辨证的基本要素，以病位和病性的获取和识别为基础[11]。证素辨证理论自2005年朱文峰教授提出后，便受到学术界的广泛关注，是对中医发展具有重大意义的辨证新体系[12]。然而，目前MCI证素相关的系统规范研究较少，因此对社区MCI患者证素分布规律与其合并症关联规律进行研究，可以更加有效地规范中医药对MCI及其合并症的临床治疗。

1 资料与方法

1.1 病例来源

于2015年5月-2016年12月期间，选取福州市3个社区的轻度认知功能障碍老年患者为研究对象。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断 参照Petersen的MCI诊断标准[13]:①有记忆力明显减退及其他有关认知减退的主诉(或由知情人提供其有较显著的认知减退)；②蒙特利尔认知评估量表(The Montreal Cognitive Assessment,MoCA)评分<26分，如果受教育年限≤12年，在检查结果上加1分；③日常生活能力保持正常，日常生活能力量表(activities of daily living，ADL，14项表)评分≤18分；④没有痴呆，全面衰退量表(Global Deterioration Scale，GDS)为2～3级。

1.2.2 中医证素诊断 中医证素辨识系统证素辨别过程参照“600种常见症状的辨证意义”[14]，在系统的辨证过程中，主要通过对患者中医证候信息采集，以此来提取证候要素。根据证候在诊断中的轻重，采取了加权阈值法确定证素每一症状的轻重，未明确指明轻重程度，默认以中等程度为准，若症状重则×1.5，若症状轻则×0.7。各证素的诊断以70作为判断标准，若证素积分>70时，则提示该证素诊断成立。若积分<70分，提示该证素诊断不成立；本研究取积分>70分的病位、病性证素，证素积分取其整数。

1.3 纳入标准

①符合MCI的诊断标准(性别不限、年龄≥60岁)；②受试者或其监护人对研究方案了解并签署知情同意书。

1.4 排除标准

患任何可以导致脑功能紊乱的严重躯体或精神疾病不能完成神经心理检测者：①有精神合并症(如人格障碍、精神分裂症等)，或患有严重失语及视听障碍、抑郁引起的认知障碍者；②老年抑郁量表(geriatric depression scale，GDS)≥11分；③因药物或中毒引起的认知障碍者。

1.5 临床资料采集及质量控制

①拟定MCI的证候条目(参照朱文锋《证素辨证学》[15])，通过专家调研设计MCI信息采集表，采集患者临床资料；②严格按照标准入选病例；③培训临床资料采集人员，规范整个操作过程，减少选择性和测量性偏倚。

1.6 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件分析处理数据。证素的计算过程由福建中医药大学李灿东教授团队研发的证素辨识系统软件完成[16]。不同证素的分布采用频数或者百分比表示，χ2检验进行组间比较。以P<0.5为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况

共收集合格受试者322例，剔除无明确证素诊断的病例16例，合格病例306例，占95.03%。在306例MCI老年人中，男性患者144例(47.06%)；女性患者162例(52.94%)；年龄最大者93岁，最小者60岁，平均年龄(66.51±5.69)岁。纳入的MCI患者中，合并糖尿病114例，合并高脂血症61例，合并心脏病39例，合并肥胖23例。

2.2 MCI证素分布

2.2.1 病位证素分布情况 306例有证素的MCI老年患者中，病位证素表现为肝者最多，共150例，占比49.02%，其次为肾(48.37%)、心(31.05%)、心神(脑)(20.26%)和胆(18.63%)。见表1。

表1 MCI老年患者病位证素分布

2.2.2 病性证素分布情况 虚性证素主要表现为阳虚(57.84%)、血虚(55.56%)、阴虚(53.59%)和气虚(50.98%)；实性证素则主要表现为痰(33.66%)、气滞(32.68%)和湿(22.88%)。见表2。

表2 MCI老年患者病性证素分布

2.3 不同合并症对MCI患者证素分布的影响

2.3.1 糖尿病 在病位证素的分布上，有合并糖尿病者在肝、肾、心等病位证素上均稍高于无合并糖尿病者，但差异无统计学意义(P>0.05)。病性证素上，有合并糖尿病者在气滞证素频数上明显高于无合并糖尿病者，差异具有统计学意义(P<0.05)；其他病性证素未见统计学差异(P>0.05)。结果见表3、表4。

表3 糖尿病对MCI老年患者病位证素的影响

表4 糖尿病对MCI老年人病性证素的影响

2.3.2 高脂血症 有高脂血症的MCI者在肾、心、胆3项病位证素上明显高于无高脂血症者，差异具有统计学意义(P<0.05)；病性证素上，有高脂血症者阳虚、气虚、痰、气滞证素频数明显高于无高脂血症者，差异具有统计学意义(P<0.05)。结果见表5、表6。

表5 高脂血症对MCI老年患者病位证素的影响

表6 高脂血症对MCI老年人病性证素的影响

2.3.3 心脏病 有心脏病者在肝、肾和胆的分布上略高于无心脏病者，在心和心神(脑)上略低于无心脏合并症者，两者比较差异无统计学意义(P>0.05)。病性证素上，有心脏病合并症的MCI老年人痰证素频数(48.72%)明显高于无心脏病合并症的MCI者(32.94%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。结果见表7、表8。

表7 心脏病对MCI老年患者病位证素的影响

表8 心脏病对MCI老年人病性证素的影响

2.3.4 肥胖症 在病位证素的分布上，有肥胖症者在肝、心神(脑)和胆上略高于无合并肥胖症者，在肾和心上略低于无肥胖症者，两者比较差异无统计学意义(P>0.05)。病性证素上，有肥胖症者阴虚证素频数(43.48%)明显低于无合并肥胖症者(76.84%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。结果见表9、表10。

表9 肥胖对MCI老年患者病位证素的影响

表10 肥胖对MCI老年患者病性证素的影响

3 讨论

本研究结果显示，MCI病位证素分布以肝、肾多见，其次为心、心神(脑)、胆。病性证素中虚证主要表现为阳虚、血虚、阴虚和气虚；实证为痰、气滞和湿。肝主疏泄，调畅气机，调节情志活动，疏泄不及或太过，情志失调，全身脏腑功能失常可加速脑老化，在MCI发病过程中占据着重要地位[17-18]。肾藏精，精能生髓，上通于脑，肾精不足，则脑髓不充，神机失用，因此郭仁真等[19]认为肾虚是MCI发生的病理基础，肾虚与痰、浊互结，易阻滞气机，致使气血运行不畅，髓海失养，灵机不运。由此可见，MCI的发病与肝、肾密切相关。此外，《素问·灵兰秘典论》曰:“心者，君主之官也，神明出焉。”心藏神，主神明，主宰着人的精神意识思维及情志活动。胆为六腑之首，主决断，具有调节不良精神刺激的作用，胆气不足，则易出现惊惧、失眠、多梦等与精神情志相关的疾病。MCI的基本病机为本虚标实[20]，虚是导致衰老和各种老年病的主要病理基础，老年人正气衰退，肾精亏虚，髓海失充，气血亏虚，阴阳失调，此为本虚；年老体虚，脾气亏损，无力运化水谷精微，反生痰湿，痰浊内阻，气血运行不畅，或情志不遂，肝气不舒，气机不畅，气滞痰浊皆为标实。

对纳入的MCI患者证素分布规律及与其合并症的相关性分析显示，气滞证素与合并糖尿病呈正相关，提示MCI合并糖尿病患者中气滞证型多见。糖尿病属中医“消渴”范畴，是气失常而引起的病症[21]，对近30年的糖尿病辨证分型文献分析结果也显示，气滞是糖尿病常见的证素之一[22]。常静娟等[23]认为消渴疾病进展过程中一定有气机紊乱或气虚不运之一或二者兼有，气滞多为经脉之气阻滞，血运不畅，则易导致脏腑病变。在病位证素上，肾、心、胆证素与合并高脂血症呈正相关，病性证素频数比较，阳虚、气虚、痰、气滞证素频数与合并高脂血症呈正相关，通常在合并高脂血症患者中可见多种证素兼夹的情况。有研究表明，从心肾、肝胆论治高脂血症有积极的防治作用[24]。高脂血症属本虚标实，其根本病因在肾，与肝胆、心肺密切相关[25]，肝失疏泄，气血运行不畅，瘀血与膏浊互结而成本病；心肾相交，气血运行正常，促使津液疏布，膏脂在体内得以正常消化和代谢。此外，郭姣等[26]认为高脂血症病性证素以痰、气滞等为主，阳虚次之。王智玉等[27]对高脂血症患者体质类型进行分析，结果显示气虚质是高脂血症的危险因素。结果还表明，痰证素与合并心脏病呈正相关。心脏病是MCI的危险因素之一，Tervo等[28]认为，心脏病使脑供血不足，会导致脑代谢障碍，从而诱发或加重MCI症状。2014年发布的《慢性肺原性心脏病中医诊疗指南》[29]指出慢性肺心病的证候要素以痰、火、水饮为主，病情发作时的病机以痰阻或痰瘀互阻为关键。黄崇先[30]认为痰饮不仅是肺源性心脏病的病理产物，还是其主要的致病因素。最后，阴虚证素与肥胖合并症呈负相关，提示MCI合并肥胖症患者中阴虚证素出现可能性较小，与既往肥胖证素的研究结果趋于一致[31]。

本研究主要针对福州社区的MCI患者，对其主要证素分布规律及与合并症的相关性进行探讨和总结，为今后MCI的中医证素、辨证等研究打下基础，提供理论依据。当然由于本研究纳入的病例来源较单一，不可避免地产生选择性偏倚，今后的研究可以进行多中心大样本的前瞻性与回顾性相结合的研究，将会获得更具有说服力的结果。