LA与急性脑梗死静脉溶栓后s ICH及日常生活能力的相关性

王瑜 朱佩华 姚万青 王丽娜

根据统计，大约有6% 的患者注射重组人组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）后会出现溶栓后出血转化，使神经学症状加剧或引起永久性的神经损伤以及死亡[1-3]。国外已有研究结果提示[4]，脑白质疏松（leukoaraiosis，LA）程度可能是引起溶栓后有症状脑出血（symptomatic intracerebral hemorrhage，sICH）的风险增加的标志。本研究旨在通过分析LA严重程度对急性脑梗死患者静脉rt-PA溶栓治疗后sICH风险的影响，从而为急性脑梗死患者rt-PA溶栓治疗提供参考，提高rt-PA溶栓治疗安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

连续选取2015年1月—2019年2月于医院住院治疗的急性脑梗死的患者。纳入标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2016版）》急性脑梗死的诊断标准[5]，年龄18～80岁，发病时间在180 min内，存在明确的神经功能障碍且美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）在6～25分之间，经头颅CT或MRI等影像学检查确诊为缺血性脑梗死，患者或其家属表示对研究内容知晓并签署知情同意书。排除标准：有活动性内出血或外伤骨折的证据；合并癫痫；最近3个月内有脑梗死病史或有严重头部外伤史；血糖＜2.7 mmol/L；颅内肿瘤、动静脉畸形或血管瘤；过去6个月内存在凝血功能障碍；妊娠期妇女；严重心、肝、肾功能不全。

1.2 方法

对符合溶栓条件的患者采用静脉rt-PA（爱通立，规格：20 mg/支，生产厂家：德国勃林格殷格翰药业有限公司，批准文号：注册证号S20110051）0.9 mg/kg，最大剂量90 mg；总剂量的10% 先从静脉推入，剩余剂量在随后的60 min持续静脉滴注足量溶栓。

1.3 评价标准

年龄相关白质改变（age-related white matter changes，ARWMC）分级评分标准[6]：将每侧大脑半球均分为5个区域（额叶、顶枕叶、颞叶、幕下区域和基底节区），每个区域分别评分，无病变计0分；点状病灶计1分；初始融合病变计2分；弥散病变计3分。基底节区：无病变计0分；点状病灶计1分；点状病灶＞1个计2分；广泛病变计3分，最终将所有区域的分数相加计算总分（0～30分）。总分1～5分定义为LA轻度；总分6～10分定义为LA中度；总分10分以上定义为LA重度。sICH评判标准[7]：患者在溶栓治疗后36 h相对基线/最低NIHSS增加≥4分，影像显示有占位效应的脑血肿。日常生活能力采用Barthel指数评估。

1.4 统计学处理

以SPSS 22软件进行统计分析，符合正态分布的计量数据用（x-±s）表示，三组间比较用方差分析，两两比较用t检验；计数资料采用频数（% ）表示，采用χ2检验。两变量关联性分析采用Pearson相关分析法。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

128例纳入本次研究，各组LA患者的基线资料比较，具有可比性（P＞0.05）。见表1。

2.2 LA程度与溶栓后出血转化率的关系分析

LA重度组患者溶栓后出血转化率34.21% （13/38）高于LA中度组14.63% （6/41）和LA轻度组2.04% （1/49），差异显著（χ2=4.138，16.404，P＜0.05）；LA中度组高于LA轻度组，差异显著（χ2=4.935，P＜0.05）。根据Pearson线性相关性分析结果显示，溶栓治疗患者ARWMC评分与溶栓后出血转化率呈正相关关系（r=0.502，P＜0.05）。

2.3 LA程度与溶栓治疗后日常生活能力的关系分析

三组患者溶栓治疗后3个月Barthel指数均较入院时明显提高（P＜0.05）；LA重度组患者溶栓后3个月Barthel指数低于LA中度组和LA轻度组，差异显著（t=2.954，5.828，P＜0.05）；LA中度组低于LA轻度组（t=2.961，P＜0.05）。见表2。根据Pearson线性相关性分析结果显示，溶栓治疗患者ARWMC评分与溶栓治疗后3个月Barthel指数呈负相关关系（r=-0.441，P＜0.05）。

3 讨论

经过文献回顾，过去针对此课题的研究，共有三篇[8-10]。研究可分两种研究方法：一为比较接受静脉rt-PA治疗与安慰剂的两个人群中，严重LA是否与两个人群中出现sICH的风险相关；二为在接受静脉rt-PA患者人群中，没有或轻微LA与严重LA的患者其sICH的风险比例。前者发表在2008年，作者研究发现，在rt-PA治疗人群中，sICH的比例在严重LA的患者（14.3% ）高于没有LA的患者（5.5% ）。但LA所造成的脑出血风险在接受rt-PA及安慰剂两个人群中，即使在严重LA的患者，也未达统计学上的差异（P＞0.05），作者认为LA的严重程度不影响患者是否接受rt-PA治疗的决定[11]。第二种研究方法至今共有四篇文献。两篇大型且为多家医学中心的联合研究，分别使用核磁共振及电脑断层评估接受rt-PA患者于治疗前的LA程度，发现严重LA会增加rt-PA治疗后的sICH的风险，其风险为2.9倍（95% CI=1.29～6.59，P=0.015）[12]。一项单一医学中心研究发现LA的严重程度与脑出血的风险于单变项分析时呈现有意义的增高（95% CI=1.23～6.60，P=0.02），于多变项分析时，rt-PA治疗后的sICH与NIHSS评分及过去是否有使用抗血小板药物相关，与LA严重程度无明显相关性[12]。因此由上述文献回顾中可发现，LA的严重度是否会增加rt-PA治疗后的sICH风险，结论仍未有定论。但透过文献回顾可发现，过去的研究皆在非亚洲人种进行。在本研究中，Pearson线性相关性分析结果显示，溶栓治疗患者ARWMC评分与溶栓后出血转化率呈正相关（r=0.502，P＜0.05）；ARWMC评分与溶栓治疗后3个月Barthel指数呈负相关（r=-0.441，P＜0.05）。这表明中重度LA患者溶栓后sICH风险更高，且预后相对更差。LA影响急性脑梗死预后的机制尚不明确。张建辉[13]报道，LA常并发脑小动脉硬化，伴LA的脑梗死患者白质小动脉硬化程度明显高于不伴LA的脑梗死患者。推测LA的存在表明存在不同程度的脑小动脉硬化，血管腔狭窄，存在弥漫性低灌注现象，血流灌注不足不利于局部脑血流的代偿机制建立，从而阻碍脑梗死后神经功能的恢复。另外，LA主要病变在脑室周围的深部白质，会中断基地边缘环路、内侧边缘环路的联系纤维，导致患者出现行走不稳、大便控制障碍等，降低其日常生活能力。

表1 各组LA患者一般资料对比

表2 各组患者溶栓治疗前后Barthel指数对比（分， x- ±s）

综上所述，中重度LA患者溶栓后sICH风险相对较高，日常生活能力恢复相对较差。LA程度可能是急性脑梗死患者溶栓后发生出血转化的一个危险因素。