子宫体积对子宫良性疾病腹腔镜手术疗效及安全性的影响

陈 娟，夏杏梅

(1.南京市浦口区中心医院，江苏 南京，211800；2.南京市中大医院江北院区)

全子宫切除术是非育龄期女性常见术式之一，主要入路包括开腹、阴式及腹腔镜辅助下阴式手术。近年，改良腹腔镜辅助经阴道子宫切除术(laparoscopically assisted vaginal hysterectomy，LAVH)以其医源性创伤小、术后康复快及可部分代替经腹子宫切除术等优点越来越受到认可[1]。以往学者报道[2]，子宫体积超过如孕12周应选择开腹手术。改良LAVH具有腹腔镜与阴式手术的双重优势，已被应用于巨大子宫切除，但能否获得与正常子宫体积患者相当的临床疗效国内尚缺乏相关比较研究[3]。本文旨在探讨子宫体积差异对行改良LAVH子宫良性疾病患者围手术期临床指标及术后并发症的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年5月至2018年1月我院收治的行改良LAVH的287例子宫良性疾病患者，其中子宫体积<如孕12周(体积<380 cm3)的180例患者为A组，子宫体积≥如孕12周的107例患者为B组；两组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

组别年龄(岁)BMI(kg/m2)病程(年)疾病类型(n)子宫肌瘤低级别鳞状上皮内病变高级别鳞状上皮内病变子宫腺肌症A组50.15±6.4922.81±1.665.17±1.32113212026B组50.47±6.5323.25±1.715.23±1.3570131014t/χ2值1.3230.5670.4130.725P值0.4570.3590.4860.263

1.1.1 纳入标准 (1)经病理活检确诊子宫良性疾病；(2)年龄≤65岁；(3)自愿行全子宫切除术；(4)符合改良LAVH指征；(5)患者或家属知情同意。

1.1.2 排除标准 (1)子宫及卵巢恶性肿瘤；(2)宫腔粘连；(3)血液系统疾病；(4)手术及麻醉禁忌证；(5)精神系统疾病；(6)重要脏器功能障碍；(7)临床资料不全。

1.2 治疗方法 均行改良LAVH，常规全身静脉麻醉后患者取截石位，留置尿管，置入举宫器。脐周宫体上缘穿刺10 mm Trocar，改为头低臀高30°位，分别于麦氏点、左侧对称点及左下腹平脐处穿刺Trocar。腹腔镜下探查盆、腹腔，电凝离断圆韧带、双侧输卵管峡部及卵巢固有韧带，继续紧贴宫旁电凝剪开阔韧带；平举子宫后打开膀胱子宫返折腹膜，下推膀胱。切开阴道前壁完成膀胱宫颈间隙的分离，上推膀胱打开直肠阴道间隙，有效暴露主韧带、骶韧带，完成子宫动脉、主韧带及骶韧带的断扎，断扎剩余宫旁组织，保证宫体彻底游离。最后切除子宫及肿瘤，分块经阴道取出，用可吸收缝合线缝合阴道残端。其中子宫体积计算公式=长度×宽度×厚度×0.5236

1.3 观察指标 (1)围手术期临床指标包括手术时间、术中失血量、输血率及住院时间；(2)术后并发症包括发热、膀胱损伤、输尿管损伤、血管损伤、阴道残端感染、泌尿系统感染、肠道损伤及肠梗阻；其中发热判定标准为术后24 h内两次或以上体温>38.5℃，且间隔时间>6 h[4]；(3)记录中转开腹例数，计算百分比。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件进行数据分析；其中计量资料采用t检验，以(均数±标准差)表示；计数资料采用χ2检验，以百分比(%)表示；检验水准为α=0.05。

2 结 果

A组手术时间、术中失血量、输血率优于B组(P<0.05)，两组中转开腹率[2.22%(4/180)vs.2.80%(3/107)]、住院时间、术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2、表3。

组别手术时间(min)术中失血量(mL)输血率[n(%)]住院时间(d)A组53.33±10.17161.64±25.154(2.22)7.08±0.84B组80.15±14.61245.25±32.6116(14.95)8.32±0.90t/χ2值3.8165.70310.1720.659P值<0.001<0.0010.0050.382

表3 两组患者术后并发症发生率的比较(n)

组别发热膀胱损伤输尿管损伤血管损伤阴道残端感染泌尿系统感染肠道损伤肠梗阻合计(%)A组420021015.56B组311111119.35χ2值1.126P值0.393

3 讨 论

流行病学报道显示[5]，子宫良性疾病患者中行全子宫切除术的主要病因为子宫肌瘤、子宫腺肌症，占40%～60%；其中子宫肌瘤患者子宫体积超过如孕12周时可导致月经量过多、贫血、尿频及便秘等多种症状；子宫腺肌症患者则容易痛经、慢性盆腔痛及压迫。以往LAVH的适应证并未包括子宫体积超过如孕12周的患者，这与子宫体积过大可致手术视野受限、血管处理困难有关；此外，术中操作时还容易造成前后返折难以打开，影响手术进程及治疗效果[6-7]。

近年国外报道显示[8]，改良LAVH的疗效及安全性良好，可同时发挥腹腔镜及阴式手术的优势，通过腹腔镜与阴式手术间转换操作最终完成巨大子宫切除。相较常规LAVH，改良LAVH用于全子宫切除具有以下优势：(1)子宫体积过大时，子宫峡部与膀胱难以有效分界，且因输尿管间距离变小，输尿管走行往往受压改变，因此常规腹腔镜手术处理子宫峡部时容易损伤子宫动脉、膀胱及输尿管。而阴式手术进行子宫血管结扎，并与腹腔镜手术联合打开返折腹膜，还可进一步避免损伤膀胱与输尿管[9]。(2)对于巨大子宫在盆腔手术视野方面的影响，改良LAVH能通过切开阴道壁、断扎部分韧带，有效增加子宫活动度，扩大手术操作空间，完成宫体旁推，提高两侧宫旁组织暴露程度[10]。国外文献显示[11]，行双侧子宫血管凝扎后可通过专用肌瘤钻切除大部分宫体，以扩大手术操作空间。(3)子宫体积超过如孕12周时，阴式或腹腔镜手术下均难以有效打开膀胱返折腹膜，而改良术式中先以阴式手术操作水垫打开宫颈膀胱间隙，然后在腹腔镜下沿阔韧带向下逐步打开腹膜至膀胱返折两侧，最后行阴式手术，沿腹膜开口逐步向中央打开返折，同时推举膀胱避免损伤[12]。(4)改良LAVH术中子宫体完全游离后首先采用专用肌瘤钻行子宫体积缩小，再经阴式手术将子宫体逐步切削牵出，进而有效缩短了手术时间，且直视下取出子宫更为简便[13]。

本研究中，B组手术时间、术中失血量、输血率均多于A组(P<0.05)，提示改良LAVH治疗子宫体积≥孕如12周的患者，医源性创伤程度、操作难度均较大，与以往报道结果一致[14]。其中手术时间过长、子宫切除组织过多是造成这一问题的主要原因。本研究中，两组住院时间差异无统计学意义(P>0.05)，表明术中医源性创伤加重并未对患者术后康复进程产生不利影响，笔者认为，这可能与其微创优势较明显、术后康复时间较短有关。两组术后并发症发生率、中转开腹率差异亦无统计学意义(P>0.05)，证实巨大子宫行改良LAVH的手术安全性、中转开腹风险与子宫体积正常患者相近。中转开腹的原因多为盆腔粘连严重、术中难以有效分离。

笔者体会：(1)对于形态异常巨大的子宫，因子宫正常解剖结构丧失，因此应避免行LAVH，其中宫体两侧肌瘤过大可影响子宫活动度，术中难以顺利操作；而宫颈巨大肌瘤，腹腔镜或阴式手术均操作困难，且易影响输尿管走行[15]。(2)术前对于存在出血高危因素的患者，可先行子宫动脉栓塞，同时放置输尿管支架，预防输尿管医源性创伤[16]。(3)巨大子宫行LAVH时，应尽量由阴式与腹腔镜手术操作经验丰富的术者施术。

综上所述，子宫良性疾病患者行改良LAVH切除巨大子宫的疗效及安全性符合临床需要，尽管可能增加术中医源性创伤，但术后康复进程、并发症及中转开腹率均较为接近；同时需保证术前严格把握适应证及术中熟练操作。但鉴于纳入样本量少、随访时间短、单一中心及非随机对照等因素制约，所得结论仍待更大规模随机对照研究证实。