浅谈欧洲腔内影像临床应用专家共识

汤佳旎 刘学波

冠状动脉造影术是评估冠状动脉结构，指导冠状动脉性心脏病(以下简称冠心病)诊断和治疗的“金标准”，但随着冠心病介入诊治技术的高速发展，冠状动脉造影术已不能满足当下精准诊疗的需求。越来越多的研究结果提示，冠状动脉腔内影像技术可在冠状动脉造影术的基础上优化经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，成为指导常规PCI和复杂、特殊病变PCI的重要工具，但其在常规临床实践中的应用仍十分有限。基于此，欧洲经皮心血管介入治疗协会(EAPCI)分别于2018、2019年分两次颁布专家共识，对目前冠状动脉腔内影像技术的应用进行阐述[1-2]。第一部分主要侧重于冠状动脉腔内影像技术对介入手术的指导与优化，针对腔内影像技术应用中的5大问题进行权威解答：①冠状动脉腔内影像技术能否改善患者PCI后临床结局？②哪一类患者和病变应在PCI时进行腔内影像学检查？③哪种标准适用于血管内超声(IVUS)、光学相干断层扫描(OCT)指导的优化PCI？④如何评估支架失败的原因？⑤腔内影像技术的局限性有哪些？第二部分聚焦于腔内影像技术评估急性冠状动脉综合征(ACS)罪犯病变和易损斑块，评估冠状动脉造影术模糊病变和临界病变，以及指导介入治疗。

1 冠状动脉腔内影像技术能否改善患者PCI后临床结局？

2018年颁布的第一部分共识首先指出冠状动脉造影术存在很多局限，例如无法全面评估冠状动脉粥样硬化斑块的形态，对偏心斑块、弥漫病变的判断存在偏差。目前有关腔内影像技术能否改善患者预后的研究很多，积累了较丰富的经验。ADAPT-DES(assessment of dual antiplatelet therapy with drug eluting stents)研究[3]是至今为止评估IVUS指导PCI最大规模的前瞻性、非随机、多中心的观察性研究，共纳入8 583例患者，随访2年发现IVUS指导PCI的主要不良心血管事件(MACE)发生率降低了28%。另外几项随机对照试验(RCT)和meta分析结果均表明，IVUS指导PCI可减少远期MACE的发生。然而，共识指出既往的研究存在局限性，如未预先设定具体的优化方案、非随机的研究设计等。2019年发表的ULTIMATE(intravascular ultrasound guided drug eluting stents implantation in “all-comers” coronary lesions)研究[4]弥补了这些缺陷。该研究纳入1 448例拟植入支架的患者，实验设计之初即制定了IVUS达标的标准。经过1年随访的结果显示，IVUS指导PCI显著降低了靶病变失败的发生率，为IVUS指导PCI再添新证据。

OCT指导PCI的临床证据较少，比较OCT指导与造影指导PCI的RCT，如ILUMIEN-Ⅳ(optical coherence tomography guided coronary stent implantation compared to angiography: a multicenter randomized trial in PCI)研究和OCTOBER(European trial on optical coherence tomography optimized bifurcation event reduction)研究仍在进行中，目前仍缺乏相关证据。最近ILUMIEN-Ⅲ(optical coherence tomography compared to intravascular ultrasound and angiography to guide coronary stent implantation: a multicenter randomized trial in percutaneous coronary intervention)研究[5]和OPINION(optical frequency domain imagingvs. intravascular ultrasound in percutaneous coronary intervention)研究[6]结果均提示，OCT指导PCI的即刻和近期结果均不差于IVUS指导PCI。基于既往研究证据，共识认为，对于大多数患者的病变，IVUS指导PCI与OCT指导PCI的效果相当，均优于单纯使用造影指导PCI。总结之前的研究结果，共识认为，病变越复杂的患者，使用腔内影像技术的获益越大。鉴于IVUS和OCT这两种腔内影像技术的特点和局限性，IVUS在评估斑块负荷和血管直径，以及指导左主干病变、慢性完全闭塞病变(CTO)和肾功能不全患者的介入治疗方面具有优势；OCT的分辨率高，在评估血栓、ACS罪犯病变，以及边缘夹层和支架贴壁不良等方面具有优势。

2 哪种标准适用于IVUS、OCT指导的优化PCI？

共识指出，应在支架植入前使用腔内影像技术检查并评估病变和血管。根据斑块的成分和分布，决定支架植入前如何对病变进行预处理，如采用旋磨术、切割或棘突球囊，或是直接植入支架，再根据测量结果确定支架尺寸。为了获得完整的病变和血管情况，应在病变远端至少20 mm处回撤，直至左主干或右冠状动脉开口结束。明确腔内影像检查结果和血管造影图像的解剖对应关系对指导支架植入(如支架定位)十分重要。

对于斑块组织成分，共识第一部主要介绍IVUS和OCT在评估钙化病变和脂质斑块中的作用。严重的靶病变钙化与支架膨胀不佳有关，但是冠状动脉造影识别钙化斑块的敏感度低。IVUS能够评估钙化病变的位置和范围，但是不能测量钙化斑块的厚度；OCT的分辨率更高，能更精确地评估钙化斑块的形态。一项观察性研究[7]提示，病变预处理后，OCT识别的钙化断裂与更好的支架膨胀相关。另一项OCT研究[8]提示，钙化病变最大弧度>180°、最大厚度>0.5 mm和长度>5 mm，均与支架膨胀不佳相关。对于脂质斑块，灰阶IVUS识别的回声衰减斑块、虚拟组织学IVUS、OCT和近红外光谱成像识别的富脂质斑块与支架植入术后心肌梗死、远端栓塞和无复流现象的发生有关，与远期临床结局的关系尚不明确。

术前应用腔内影像技术指导支架植入包括支架尺寸的选择和支架植入后的优化。合适的支架尺寸对于避免即刻并发症发生和远期支架植入失败至关重要。基于腔内影像技术，目前可通过多种方法选择支架直径。先通过远端参考血管[外弹力膜(EEM)或者管腔直径]选择支架直径，再对近段和中段支架进行后扩张，这一策略较为安全。应用OCT根据EEM选择支架尺寸的策略是可行的，但是由于OCT轴向穿透力较差，这种方式较根据管腔选择更难。OPINION研究建议，根据管腔选择支架直径时，将平均管腔直径加0～0.25 mm作为支架直径；根据EEM选择支架直径时，建议将平均EEM直径减去0.25 mm作为支架直径。结合造影和腔内影像检查结果选择的支架长度可覆盖病变，避免支架边缘残余狭窄发生和在富脂质斑块区域植入支架。需要注意的是，相较于造影指导，IVUS指导选择的支架直径更大、长度更长，植入的支架更多。OPINION研究纳入809例患者，分别应用IVUS或OCT指导PCI，两组均采用参考管腔的方法选择支架直径，结果显示，IVUS组的支架直径为(2.99±0.39) mm，显著大于OCT组的(2.92±0.39) mm(P=0.005)。

支架植入后，IVUS或OCT可识别与支架和血管相关的异常情况，如支架膨胀不佳、病变覆盖不全、支架贴壁不良、支架边缘夹层形成和斑块或组织脱垂，这些均与PCI的不良结局有关。IVUS和OCT的分辨率存在差异，使得OCT在识别病变、支架和组织成分等细微结构方面具有明显的优势。

既往有关支架膨胀、支架贴壁的相关研究和报道很多。共识认为，在常规临床操作中，支架膨胀率[支架内最小管腔面积(MSA)/平均参考内腔面积]应至少>80%。对于非左主干病变，IVUS测量的MSA应>5.5 mm2，OCT测量的MSA应>4.5 mm2。支架植入即刻贴壁不良的临床意义目前尚不明确。与IVUS相比，OCT可更精确地识别支架贴壁不良，且可精确测得贴壁不良的范围，以及支架梁与管腔间的距离。一系列的OCT研究对发生极晚期支架内血栓形成的患者进行详细分析，发现有血栓节段的最小支架贴壁不良轴向距离为0.3～0.6 mm，纵向长度为1.0～2.1 mm。因此，支架植入后，对于距离<0.4 mm且长度<1.0 mm的贴壁不良无需纠正，对于严重贴壁不良应进行处理。对于支架边缘夹层，OCT的分辨率较高，能够识别IVUS无法识别的较小支架边缘夹层。ILUMIEN-Ⅲ研究[5]中，OCT指导PCI支架边缘夹层发生率至少是IVUS的3倍。既往研究结果显示，OCT识别的ACS患者PCI后斑块或组织脱垂的远期不良事件发生率较稳定型心绞痛患者PCI后更高，可能与两者脱垂组织或斑块的成分不同有关。

3 如何评估支架失败的原因？

共识强烈推荐应用腔内影像技术评估支架失败，并且指出OCT是评价支架内再狭窄和支架内血栓形成的首选方法。影像学检查有助于判断支架失败的原因，指导后续治疗，降低再次发生支架失败的风险。支架再狭窄的原因主要包括支架内膜增生、支架膨胀不佳、支架断裂和新生动脉粥样硬化，IVUS能够识别前3个原因，OCT能识别新生动脉粥样硬化。此外，三维OCT能更清楚地识别支架断裂。虽然目前尚缺乏前瞻性临床研究的证据支持，但根据支架失败的机制来制定个体化处理策略(如对支架膨胀不佳和贴壁不良引起的支架内血栓形成的患者采用单纯后扩张，对新生动脉粥样硬化引起的支架失败患者植入支架)十分合理。

4 腔内影像技术识别ACS罪犯病变

冠状动脉造影术因其二维成像的局限性，可能缺失重要的病变特征信息。腔内影像技术在ACS的诊断和治疗中具有临床价值。对于急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者，大部分可通过造影检查明确罪犯病变后开通血管，但仍有4%～10%的患者无法观察到明显的狭窄病变，需进一步应用腔内影像技术鉴别是否存在其他非粥样硬化性疾病。对于急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者，症状有时不典型，心电图常常无法提供定位信息;造影检查有>30%的患者无法识别罪犯病变，>10%的患者显示有多处可能的罪犯病变，有4%～10%的患者可能存在非梗阻性冠心病。因此，对于ACS患者，共识强烈推荐应用腔内影像技术指导诊断和治疗。

对于ACS罪犯病变，无论是斑块破裂、斑块侵蚀或钙化结节，血栓的识别都至关重要，OCT是识别血栓的金标准。因为血栓的存在，>20%的病变血管壁情况无法被识别。OCT和IVUS均能发现斑块破裂的节段，但仅OCT能诊断斑块侵蚀。EROSION(effective anti-thrombotic therapy without stenting: intravascular optical coherence tomography-based management in plaque erosion)研究[9]结果的发布改变了既往对ACS治疗的认识，对残余狭窄程度<70%的侵蚀性斑块所致的ACS患者给予单用抗栓药物治疗，治疗1个月后随访结果显示血栓体积显著缩小，血流水平显著改善。钙化结节是ACS罪犯病变中最少的，但可能影响PCI后的效果。识别钙化性ACS病变的性质，可指导病变的预处理，减少并发症发生的风险。

目前临床上非阻塞性冠状动脉病变心肌梗死(MINOCA)越来越受到重视。腔内影像学检查对MINOCA的病因诊断有很大的价值。一项研究[10]对造影检查未见明显斑块破裂的女性心肌梗死患者行IVUS检查，发现有38%的患者发生斑块破裂。对于冠状动脉痉挛患者，一项OCT研究[11]发现，25%的患者存在血栓，26%的患者存在斑块侵蚀。OCT能够更清晰地分辨斑块引起的原位血栓形成和血栓栓塞，以及其他可能引起冠状动脉痉挛的原因。对于怀疑冠状动脉自发夹层(SCAD)的患者，IVUS和OCT均可识别夹层。由于OCT检查需要推注造影剂，故若患者存在假腔的可能性较大，则推荐使用IVUS。此外，IVUS可更好地观察近段血管是否存在夹层，因为假腔的存在可能进一步增大血管管径，超过OCT的观察范围。

5 腔内影像学对造影模糊病变和临界病变的判断

冠状动脉造影是诊断冠状动脉病变最常用的手段，但是对于斑块负荷、钙化病变、血栓性病变、严重扭曲病变和血管结构异常(如瘤样扩张的病变)，造影检查表现为模糊影像，腔内影像学检查可对这部分病变的识别提供更多有价值的信息。

对于稳定型心绞痛患者，功能学检查[血流储备分数(FFR)、瞬时无波形比率(iFR)等]是评估病变是否引起缺血的金标准。腔内影像技术可准确测量病变的最小管腔面积(MLA)和斑块负荷。既往有研究结合功能学检查，通过MLA预测引起缺血的狭窄程度，但始终无法确定一个固定界值。对于左主干病变，FFR等功能学检查具有局限性，IVUS在评价左主干病变方面具有重要意义。基于既往研究，共识推荐MLA<4.5 mm2需考虑进行血运重建，MLA>6.0 mm2选择最佳药物治疗，MLA为4.5～6.0 mm则需进行功能学评估。

6 总 结

冠状动脉腔内影像技术仍有一些局限性：①这些检查需额外的时间和费用。冠状动脉腔内影像技术在日本已作为常规的检查项目，而在大多数国家仅作为选择性检查项目。图像的采集和结果的判读需要一定的学习周期，腔内影像技术的获益是建立在准确的图像解读之上。②在某些复杂病变中导管的输送性。这些复杂病变包括严重钙化、扭曲或成角的解剖部位。在过去的几十年中，OCT和IVUS已在技术性能(成像分辨率更高、回撤更快、自动检测和测量血管或管腔、三维影像、与冠状动脉造影图像的自动匹配)等方面有了很大的提高，腔内影像学指导是未来精准医疗在心血管疾病介入诊疗领域的必然趋势。随着技术的进一步发展，腔内影像技术将被更广泛地应用于临床工作中。