解读欧洲心脏病学会最新指南，关注影像学技术在冠状动脉性心脏病诊治中的应用

钱菊英

2019年8月29日-9月1日在巴黎召开的欧洲心脏病学会(ESC)年会上公布了5个新的临床指南，内容包括血脂管理、慢性稳定型冠状动脉性心脏病(心下简称冠心病)、糖尿病、室上性心动过速(SVT)和急性肺栓塞等(APE)方面。指南公布后引起了心血管专科医生的广泛关注，这些指南基于最新的循证医学证据进行了知识更新，也有对现有疾病进行更符合临床实际情况的新分类。鉴于ESC的指南对我国心血管疾病的临床诊治具有重要影响，上海市医学会心血管病专科分会邀请了相关领域的专家对这些指南进行解读，旨在帮助心血管专科医师和其他相关学科的临床工作者能更好地理解这次ESC最新指南的内容，以指导临床实践。

复旦大学附属中山医院葛均波院士在《再论低密度脂蛋白胆固醇的理想目标值》的评论文章中,坚持了他2年前在本刊上发表的观点“低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)降至新生儿水平可能是减少动脉粥样硬化发生的最理想目标”。目前这一观点有了更多的循证医学证据，包括随机对照研究和meta分析研究结果的支持，正是基于这些证据，2019 ESC/欧洲动脉粥样硬化学会(EAS)血脂异常管理指南将极高风险患者的LDL-C目标值设为降低50%和控制LDL-C绝对值<1.4 mmol/L(<55 mg/dL)；另外，新指南指出2年内有再发血管事件的动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)患者，可考虑将LDL-C降至1.0 mmol/L(40 mg/dL)以下。

针对冠心病的重要临床类型稳定型冠心病，本次ESC公布了《2019 ESC慢性冠状动脉综合征诊断和处理指南》，首次提出了慢性冠状动脉综合征(CCS)的概念，以对应临床已广泛使用的急性冠状动脉综合征(ACS)。上海长征医院梁春教授在《2019欧洲心脏病学会慢性冠状动脉综合征诊断与管理指南解读》中指出：本次ESC指南在CCS新概念提出的基础上，强调冠心病自然疾病发展是个动态过程，病情的转归可受到生活方式干预、药物治疗、血运重建等的影响。CCS在临床上有6种常见情况，可将其划分为临床前期、近期诊疗和长程诊疗三个阶段。指南提出了CCS诊断、风险评估的六步法处理方案。抗缺血药物临床应用的四步法方案是其中的亮点，应更加重视CCS临床个体化防治和长期全程化管理策略。

上海交通大学附属第一人民医院刘少稳教授解读了在ESC年会发布的《2019年ESC室上性心动过速管理指南》。该指南从SVT的定义、发病机制、流行病学特点和诊疗管理等方面进行阐述，并结合近年来大量的临床与基础研究成果，对室上性心律失常进行了总结和评估，尤其是对各类SVT治疗方案的选择给出了最新的推荐建议，具有很强的临床指导价值。

APE是常见的致死性心血管疾病，ESC已于2000年发布第1版APE临床指南，并于2008年和2014年分别进行了更新。上海交通大学附属第六人民医院沈成兴教授给读者带来了在前3版的基础上结合最新循证医学证据，由ESC发布的2019年APE临床指南。该指南在APE的诊断、危险分层、急性期治疗、综合风险适应性诊断和管理等方面予以进一步更新。

糖尿病是冠心病的独立危险因素，冠心病合并糖尿病患者常伴随多种代谢紊乱，导致动脉粥样硬化进程加快，心血管风险急剧增高。科学的综合药物治疗对于改善这类高危患者的临床预后至关重要。上海交通大学医学院附属瑞金医院张瑞岩教授结合最新的指南，对冠心病合并糖尿病患者的综合管理策略进行了简要阐述。

为了更规范地使用腔内影像技术指导冠心病介入治疗和对技术进行优化，ESC和欧洲经皮心血管介入治疗协会(EAPCI)分别于2018年和2019年公布了腔内影像技术在冠状动脉介入治疗中应用的专家共识。同济大学附属同济医院刘学波教授在《浅谈欧洲腔内影像临床应用专家共识》一文中，结合专家共识，针对腔内影像技术应用中的五大问题进行了探讨，包括：①冠状动脉腔内影像技术能否改善经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后的临床结局？②哪一类患者和病变应该在PCI时进行腔内影像学检查？③哪种标准应该用于血管内超声(IVUS)、光学相干断层扫描(OCT)指导的优化PCI中？④如何评估支架失败原因？⑤腔内影像技术的局限性有哪些？此外，该文也介绍了利用腔内影像技术在评估ACS罪犯病变和易损斑块方面的价值。

梗死后心肌组织水平灌注是影响急性心肌梗死患者预后的重要因素。心脏MRI检查是目前临床中最接近于病理组织学的活体心肌检测手段，不仅从心肌舒缩和心肌应变等功能角度，而且从梗死面积、微循环障碍等组织学特征来定量定性评价梗死后心肌损伤重构及其与临床预后的关联。卜军教授介绍了基于心脏MRI的心肌多模态成像在梗死后心肌组织学评估和预后判断方面的临床应用价值。

近年来，随着对心力衰竭病理生理认识的深入和心力衰竭干预措施的不断发展，心力衰竭的治疗观念发生了很大的改变，复旦大学附属中山医院周京敏教授在《心力衰竭治疗的新概念》中着重介绍了易损期的概念和心率管理、利钠肽系统的干预和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT-2i)在慢性心力衰竭患者中的应用价值。

希望本期中各位专家对最新ESC指南的解读能为临床实践提供重要的参考，提升医务人员对相关疾病的临床诊治能力，最终改善患者的预后。