老年衰弱与口腔健康关系的研究进展

徐莲，张绍敏，吴锦晖

(四川大学华西医院，成都610041)

随着全球人口结构老龄化，衰弱逐渐成为老年医学领域研究热点之一。它是一种多系统功能失调导致机体抗应激能力下降的老年综合征[1]，会增加老年人不良事件发生概率。随着年龄增长，老年人口腔结构及功能会发生老化改变，从而引起一系列口腔健康问题。有研究表明，口腔健康不佳与衰弱之间存在一定联系，口腔健康不良可能增加老年人发生衰弱的风险[2]。本文就老年人衰弱与口腔健康关系的研究进展进行综述。

1 衰弱

1.1 衰弱的定义 作为一种老年综合征，衰弱较为错综复杂，它具有以下特点：多种系统功能失调，生理储备功能衰减，使机体应激能力、使内部环境处于稳定状态的能力都有所降低，对应激事件更为敏感[1]。它不但会增加老人失能、器官功能衰退、住院以及死亡风险，还会使老年人医疗花费增加，加重家庭经济负担。衰弱是一个可逆转的过程，早期识别和干预能减少老年人不良事件的发生。

1.2 衰弱的临床意义 衰弱与多系统疾病的患病及不良预后相关[3]，老年人不良事件的重要预测指标。衰弱是老年急性冠状动脉综合征患者短期再住院、全因死亡和再发急性心肌梗死的独立风险因素[4]。衰弱也是COPD患者预后不良的的危险因素，可增加患者住院以及严重失能等风险[5]。此外，衰弱还是慢性肾脏疾病患者不良预后的独立危险因素，研究显示慢性肾脏疾病患者中衰弱者相对于非衰弱者要较早进入透析阶段，且病死率增加[6,7]。

2 口腔健康

2.1 口腔健康的定义 口腔健康是人体健康的重要组成部分，2016年FDI在世界牙科联盟年会上推出新的“口腔健康”定义：不仅能够讲话、微笑、闻味、品尝、接触、咀嚼、吞咽和通过面部表情自信地表达情绪，且没有任何痛苦和不适之感，没有颅面复合体疾病[8]。

2.2 口腔健康的临床意义 口腔健康与老年人的生活质量以及健康息息相关。口腔疾病会引发言语、咀嚼以及吞咽等多方面口腔功能障碍，造成老年人日常生活不便，影响机体营养水平、日常社交及社会活动，甚至对老年人的心理及社会关系产生一定影响。同时，口腔疾病与许多重大慢性非传染性疾病也存在着关联。

以牙周炎为例，一项前瞻性研究表明，随着牙周炎严重程度的增加，患冠心病的风险则愈高[9]。牙周炎可影响糖尿病患者体内炎症介质水平，牙周织破坏引起的IL-6和TNF-α水平升高与胰岛素抵抗有关[10]。牙周炎引起的牙槽骨丧失与COPD风险存在一定联系，不良的牙周以及口腔卫生不善是COPD的独立危险因素[11]。

作为全身健康的核心构成，口腔健康是维系并提升生命质量的核心因素。减少口腔疾病发生，维护良好的口腔健康可增进全身健康。

3 衰弱与口腔健康的关系

3.1 口腔健康不良可能导致衰弱 Shwe等[2]对口腔健康与衰弱相关性的横断面研究中，采用REFS和GOHAI量表对受试人群分别进行衰弱及口腔状况评估，研究发现自我报告的口腔健康与衰弱呈负相关，非衰弱组比衰弱组相比，前者访问牙医更多，GOHAI评分更高，有更好的自我口腔健康评估；研究同时发现衰弱与年龄增加、文化水平较低、肥胖、共病指数较高、居住养老机构等因素相关。

英国一项针对1 622例70岁以上老年人群的横断面及纵向研究显示，无牙且口腔健康自我评价不佳、饮食困难和口干的男性更有可能衰弱[12]。在年龄调整模型中，口腔健康问题较多的受试者在3年随访期间发生衰弱的风险更高，牙齿脱落、口腔干燥与衰弱相关，且口腔健康问题越多、衰弱发生风险越高。

Torres等[13]就口腔健康与衰弱的相关性进行系统回顾分析，研究显示有21颗及以上牙齿的老年人衰弱风险比少于21颗牙齿者低75%；存在补牙需求的老年人更易于出现衰弱现象，相较于不存在假牙修复术需求的群体而言，存在这一需求的群体更易于发生衰弱风险，其概率会增加84%；此外，自评牙齿功能差者的衰弱风险是自评牙齿功能好者的2.2倍。研究表明，口腔健康不良可增加衰弱的发生概率。

3.1.1 牙齿脱落与衰弱 当前老年人的口腔问题主要为牙齿脱落(在高收入国家仍高达35%)、龋齿、牙周病、口干、与牙齿相关的疾病(高达67%的假牙佩戴者)以及口腔癌前和癌症。作为老年人的一种常见疾病、高发疾病，牙齿脱落不但会对老年人的面容、语言以及咀嚼功能带来一定影响，多个牙齿脱落还会对老年人的消化功能、甚至是全身健康带来一定影响。

研究发现，牙齿脱落可能是衰弱发生、发展的危险因素[14]。牙齿健康能为老年人的生活质量提供有力保障，对于口腔功能而言，龋齿或牙齿脱落均会带来严重影响。Ritchie等[15]研究发现，牙列缺失、牙齿脱落与体质量下降有关。Avlund等[16]通过5年和10年的随访研究发现，牙列缺失、牙齿脱落与疲劳相关。牙齿脱落或松动会引起咀嚼功能障碍，而咀嚼能力低下与身体衰弱、肌少症及死亡率相关。吞咽或者咀嚼困难可使老年人的食欲下降，进食结构改变，蛋白质摄入受限，低能量饮食，引起体质量下降和疲劳发作，导致衰弱。连接牙齿脱落和衰弱的可能途径是牙齿脱落→咀嚼问题→食物选择→营养不良→衰弱[17]。

而牙齿的数量增加则可能是防止衰弱发展的保护因素。研究表明，每增加一颗牙齿，衰弱的发生率可降低5.0%(95%CI1.02～1.10)[17]。

3.1.2 牙周疾病与衰弱 牙周疾病是我国中老年人失牙的第一原因。牙周炎通常在成年期即开始发生慢性炎症，随着时间的推移累积效应，可能导致老年人衰弱。Weyant等[18]研究发现，牙周病与体质量减轻有关。Hamalainen等[19]进行为期5年的随访研究发现，牙周病可引起握力下降。最近墨西哥的一项队列研究显示，患有严重牙周炎(≥3颗牙齿，探查深度≥5.5 mm，分叉受累或牙龈退缩≥3.5 mm)的患者，3年内发生衰弱的风险是无严重牙周炎患者的2.52倍(95%CI1.25～5.07)[17]。

3.1.3 口腔疼痛与衰弱 口腔疼痛也是老年人常见病之一，对老年人的生活质量造成极大的影响。研究发现口腔疼痛可使机体的易损性增加，也可能增加衰弱发生的风险。Kamdem等[20]一项针对992例65岁及以上社区老年人的纵向研究结显示，口腔疼痛可增加发生体质量减轻、握力下降的风险，同时也是老年人发生疲劳的危险因素。口腔疼痛影响患者进食，导致热量摄入不足，引起体质量减轻。口腔疼痛和不适会导致咀嚼能力下降，从而间接影响上肢肌肉力量。口腔疼痛还可通过机体慢性炎症反应引起握力下降。

4 口腔健康与衰弱相互影响的因素

4.1 营养 营养是人类健康的支柱，个体每天需要摄入足够的营养以支持生命。口腔健康对食物选择和关键营养素的摄入有影响，研究表明口腔健康不佳会影响个人的膳食摄入量，导致各种营养问题。例如，牙齿脱落或无牙患者存在咀嚼困难，摄取蔬菜水果、肉类等难咀嚼的食物少，而这些均是人体摄取维生素、纤维及蛋白质的主要来源，继而引起营养摄入不足。龋齿、牙周炎、黏膜病变或生病导致的疼痛也会引起饮食摄入量减少，增加营养不良的风险，而营养不良是衰弱发生、发展的重要影响因素。

4.2 慢性炎症 口腔疾病在老年人中常见，口腔炎导致炎症因子增加，较高浓度的促炎细胞因子影响其他器官的新陈代谢，可引起老年人罹患动脉硬化、关节炎、糖尿病、阿尔茨海默病及其他多种全身性疾病。多种亚临床问题和共患病引发的激素变化及病理生理改变将导致多个系统生理储备快速降低，进而引发体内平衡失调现象，导致衰弱发生的风险进一步增加。研究表明，慢性炎症可通过TNF、IL-6和C反应蛋白等炎性介质，引起纤维蛋白原和血沉等效应分子变化，进而对血液系统施加一定影响，以非直接的方式参与老年人衰弱的发生与进展[21]。

4.3 社会心理因素 在对口腔外观感到不满的情况下，老年人会缺乏自信，对日常交流感到害羞，进而对社交感到恐惧，导致其交际圈有所收缩，会产生更为严重的焦虑感，心理压力增加，生活品质随之降低。既往研究表明，老年人的抑郁、孤独等负性心理情绪可以加速衰弱进程，增加罹患疾病的易感性[22]。

4.4 药物 老年患者多病共存、多重用药非常普遍，国内外研究显示，多重用药与衰弱水平呈正相关[23]，是衰弱的影响因素；而多重用药会因药物的不良反应而出现口干、唾液流率降低的症状，导致其口腔pH值调控能力、冲刷能力均有所衰减，进而影响口腔健康。

衰弱也会影响口腔疾病的发病机制，可能是通过炎症相关的生物和环境途径。IL-6、白细胞、C反应蛋白及TNF等慢性炎症因子可直接或间接地作用于肌肉骨骼、免疫、血液系统通过其他病理生理过程，直接或者间接导致衰弱综合征[24]，而全身炎症水平增高则可能会引起口腔健康不良事件发生，影响口腔健康。

5 小结与展望

随着全球老龄化，衰弱老年人中口腔疾病发病率逐渐增高。口腔健康不良对衰弱的发病、进展及预后均产生影响，而衰弱亦可能会促进口腔健康的恶化。提高老年科医师和口腔医师对衰弱及口腔健康关系的认识，通过学科交叉合作，加强老年人衰弱及口腔健康筛查及评估，研究探讨最佳的个体化治疗及干预方案，尽可能提高老年人口腔卫生，维持良好的口腔功能，防止口腔疾病进一步发展，从而逆转或延缓衰弱发展，以期减少不良事件的发生。