浅表性CD34阳性纤维母细胞肿瘤的病理诊断

张春玲，周大兵

(天津医科大学总医院滨海医院，天津300480)

浅表性CD34阳性的纤维母细胞肿瘤(SCPFT)是新近认识的一种间叶源性肿瘤。该肿瘤是2014年由Carter等[1]首先报道并命名，目前国外文献报道20余例，国内仅报道2例。目前，国内很多病理医师对该疾病的诊断标准认识尚不充分，此类肿瘤在临床病理诊断过程中可能被归为“未分化多形性肉瘤”或其他名称。鉴于本病有其相对独特的组织形态和免疫表型特征，且一般预后良好，为帮助临床医师更好地了解并掌握该病的临床病理诊断，以免过度治疗对患者造成伤害，本文通过对国内外文献的复习，对本病的病理组织形态、免疫表型、生物学行为等进行综述，旨在加深对该疾病的认识，提高其病理诊断水平，使患者得到更准确的治疗。

1 流行病学

SCPFT是一种罕见的纤维母细胞分化的间叶源性肿瘤，目前世界范围内仅报道20多例，所有病例均发生于成年人，发病年龄广泛(20～76岁，平均38岁)，以30岁以下青年人为主(约50%)，男女比例大致相等[1,2]。

2 临床表现

SCPFT通常表现为皮下组织内、筋膜上缓慢生长的无痛性肿块，与肌肉组织无粘连，病史常在1年以上，有的可达数年，无特殊全身表现。仅有1例肿瘤主体位于真皮内的报道[3]。肿瘤好发于四肢肢体，下肢明显多于上肢，最常见于大腿，膝关节周围，罕见于头颈部或躯干。国内学者陈源等[4]新近报道1例发生于左臀部。

3 标本的大体检查

完整切除标本一般为局限性、膨胀性生长的肿物，表面尚光滑，灰黄色，可有假包膜。肿瘤大小不等，据现有文献报道，直径1.5～10.0 cm、平均约4 cm，切面实性灰黄灰褐色，质脆，稍显细腻，有光泽，无明显出血坏死区。

4 组织病理学特点

4.1 肿瘤组织结构形态 光镜低倍镜下可见皮下肿瘤组织膨胀性生长，边界欠清晰，伴有不同程度的周围脂肪组织浸润或真皮及皮肤附属器累及，一般浸润范围较局限，很少见深层肌肉组织侵犯。瘤细胞呈实性片状或束状交错排列，细胞量中等，有时丰富，间质稀少，在束状增生区域常见薄壁裂隙状毛细血管，可伴有分支，无厚壁血管，可有局灶间质黏液变性。间质背景内可见黄瘤样泡沫细胞以及少量散在的肥大细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润。

4.2 肿瘤组织细胞形态 光镜高倍镜下观察肿瘤细胞呈梭形-肥胖短梭形-上皮样形态，胞质丰富嗜酸性，呈颗粒状、透亮泡沫黄瘤样或粉染透明玻璃样改变，大多数肿瘤细胞核具有明显的多形性，常见奇异性核、巨核或多叶核，可见核内假包涵体，核染色质深，细颗粒状，略显粗糙，伴1～2个明显的核仁。尽管肿瘤富于细胞且伴有明显的非典型性核，但核分裂象非常罕见，大多数<1/50 HPF(每HPF为0.23 mm2)[1,2]，无非典型核分裂象，无肿瘤性坏死，提示肿瘤细胞表现为低增殖活性，恶性度较低，预后较好，这也是其与某些软组织肉瘤的一个鉴别要点。电镜下肿瘤细胞超微结构有纤维母细胞分化的特征[2]，表现为细胞表面有短而粗的胞质突起，胞质内含有大量扩张性粗面内质网、游离性多核糖体和高尔基复合体，部分细胞内可见中间丝、溶酶体、微饮小泡和细胞连接结构。

5 免疫表型及分子遗传学研究

在SCPFT的免疫组织化学染色中，所有报道的病例肿瘤细胞均弥漫强表达CD34，这也是本病命名冠以CD34阳性的原因[1,2,5]。推测肿瘤细胞可能来源于表达CD34的树突状纤维母细胞，这种纤维母细胞主要分布于人体皮肤附件、血管周围以及全身结缔组织的间隔内。此外，约60%病例局灶表达广谱细胞角蛋白(CK)，其他标志物包括上皮膜抗原(EMA)、p53、血管内皮标志物、肌源性标志物、黑色素标志物、树突状细胞和组织细胞标志物以及白细胞共同抗原等均阴性。整合酶相互作用因子1(INI1)免疫标记显示肿瘤无表达缺失[1,2]，Ki-67阳性指数低，通常<1%，但个别报道可达5%[3]。分子遗传学研究未见黏液炎性纤维母细胞肉瘤特有的转化生长因子受体Ⅲ(TGF R3)或乙酰氨基葡萄糖转移酶V(MGEA5)基因重排，无滑膜肉瘤中t(X;18)SYT-SSX融合基因表达，提示SCPFT与黏液炎性纤维母细胞肉瘤和滑膜肉瘤无遗传学的相关性[1,6]。目前有限的研究资料中尚未发现本病有特殊的分子遗传学表现。

6 鉴别诊断

SCPFT具有与其他纤维母细胞性和肌纤维母细胞性肿瘤或纤维组织细胞性肿瘤类似的组织病理学特征，需要与许多形态学或免疫表型类似，而生物学行为不同的良恶性软组织肿瘤相鉴别，具有广泛的鉴别诊断谱系。

6.1 结节性筋膜炎(NF) NF是一种发生于皮下或浅筋膜的结节状肌纤维母细胞性增生，常在局部形成肿块。二者在临床表现和镜下形态有较多相似的地方，但NF短期内生长迅速，病程短，多在1～2周，一般不超过3个月，镜下可见较多的核分裂象。免疫组化梭形细胞表达平滑肌肌动蛋白(α-SMA)和肌特异性肌动蛋白(MSA)，不表达CD34和CK。

6.2 隆突性皮肤纤维肉瘤(DFSP) DFSP是一种发生于皮肤的结节状或多结节状肿瘤，常浸润至皮下脂肪组织，两者均可出现瘤细胞的多形性和CD34阳性，尤其伴有高级别肉瘤样转化的DFSP，常于局灶典型的席纹状组织结构背景上见多量多形性异型瘤细胞，但肉瘤样转化的区域核分裂象明显增多并常见坏死，伴有明显的侵袭性和远处转移。此时免疫组织化学CD34表达减少呈弱阳性，而p53蛋白和Ki-67表达明显增加[7]。

6.3 孤立性纤维性肿瘤(SFT) SFT也是一种弥漫强阳性表达CD34且具有纤维母细胞分化特征的中间性肿瘤，镜下有交替性分布的细胞丰富区和细胞稀疏区组成，常有“鹿角样”血管丰富的血管外皮瘤样区，瘤细胞间含有粗细不一的“绳索样”胶原纤维，明显时可呈胶原疙瘩样，有10%的病例中含有不典型区域，表现为细胞密度增加，核异型性明显，核分裂象易见，常≥4个/10 HPF，并能见到肿瘤性坏死，此型称为非典型或恶性SFT。此外肿瘤细胞表达CD99和BCL-2阳性有别与SCPFT[8]。

6.4 上皮样肉瘤(ES) ES是一种瘤细胞分化方向尚不明确的恶性肿瘤，由多边形上皮样细胞混合数量不等的梭形细胞组成，有50%～70%的病例可以出现CD34与CK的共表达，但上皮样肉瘤最大的特点是肿瘤组织呈显著的嗜酸性，经典的形态是肿瘤细胞围绕地图样坏死或黏液玻璃样变区域呈结节状或花环样排列，且核分裂象较多。此外，与SCPFT不同，免疫标记INI1显示肿瘤表达缺失[9,10]。

6.5 黏液纤维肉瘤(MFS) MFS是一种纤维母细胞性恶性肿瘤，基质呈程度不等的黏液样，可见清晰的弧线状或分支状厚壁血管。低度恶性黏液纤维肉瘤肿瘤细胞主要由梭形细胞或星状细胞组成，细胞排列紊乱或呈条束状，瘤细胞周界不清，胞质常淡嗜伊红色，核深染，有轻度异型，常可见多泡状的假脂肪母细胞。一般MFS的核分裂象和Ki-67增殖指数较SCPFT高，偶尔可以见到CD34灶状阳性，但CD34与CK的共表达不常见[11]。

6.6 未分化多形性肉瘤(UPS) UPS是一组以席纹状排列为特征并含有多形性细胞和多核巨细胞的恶性软组织肿瘤，肿瘤细胞分化方向不明确，常在真皮内或皮下浸润性生长，核分裂象多见，可见肿瘤性坏死，免疫组化绝大多数病例肿瘤细胞CD68阳性，而不会出现CD34弥漫强阳性的表达模式[12]。

6.7 恶性颗粒细胞瘤(MGCT) MGCT是一种组织学上或生物学上显示恶性特征的颗粒细胞瘤。肿瘤周界不清，常浸润至邻近的脂肪或肌肉组织内，所有病例均由成片或成巢的多边形细胞组成。肿瘤至少在局部区域显示以下三种形态：①瘤细胞核增大，染色质呈空泡状并可见明显的核仁；②瘤细胞显示一定的多形性；③核质比增大，瘤细胞呈梭形，可见核分裂象(≥5个/50 HPF)，可见凝固性坏死；免疫组化瘤细胞强表达S100和神经元特异性烯醇化酶(NSE)[13]。

6.8 软组织多形性玻璃样变血管扩张性肿瘤(PHAT) PHAT是一种发生于软组织内的瘤细胞分化方向未定的非转移性肿瘤。肿瘤由多形性瘤细胞组成，核分裂象罕见(<1/50 HPF)，核内常见有胞质性质的包涵体，免疫标记多数病例表达CD34。但PHAT有一个显著特点是瘤细胞间见有成簇分布的扩张性薄壁血管，血管壁多附有一层嗜伊红色无定形物质，周围围绕板层状胶原纤维，胶原纤维常从血管壁延伸至肿瘤的间质内[14]。

7 治疗、预后及未来研究展望

在Carter等[1]及Li等[15]的报道中，大多数患者行单纯肿瘤完整切除并保证切缘阴性。在其中13例有随访资料的患者中，平均随访24个月后，12例未见复发证据，仅1例在原发肿瘤边缘切除7年后出现区域淋巴结转移，淋巴结切除后再次随访20个月后无特殊表现。国内新近报道的两例中，在分别随访7个月和15个月后未见肿瘤复发和转移[4,6]。现有的随访证据表明SCPFT是一种低度恶性或交界性的软组织肿瘤，宜将其归为软组织中间性肿瘤范畴，但其确切的预后尚需要积累更多的长期随访病例进一步证实。新病例不断的积累和长期的随访将有助于对该类病变进行更充分的认识，随着精准医学的发展和广泛应用，或许可以像其他间叶性肿瘤一样发现其特征性的分子标记或基因遗传学异常。

综上所述，SCPFT有其相对独特的组织形态和免疫表型，全面仔细的形态学观察和适当的应用辅助技术有助于将SCPFT从其他类似的病变中准确区分出来。不断积累新病例且长期随访，以及应用新技术进一步研究，对我们更好地理解该类疾病的发生、组织形态学谱系和生物学行为有较大的现实意义。