靶控输注全凭静脉麻醉对腹部手术老年患者术后早期认知功能的影响及机制

李耀松，梁寿德，梁第杰

(贵港市人民医院，广西贵港537100)

术后认知功能障碍(POCD)是老年患者术后较常见的中枢神经系统并发症[1]，与机体过高的炎症反应有关。其临床以焦虑、意识障碍、认知障碍、记忆缺失、精神异常以及人格改变等症状为主，并具有一定的可逆性和波动性[2,3]。该病不仅严重影响了患者及其家属的生活质量，还大大延缓了患者的康复进程，增加了患者的经济负担[4]。麻醉是造成老年患者POCD的因素之一，选择合理的麻醉方式能有效改善患者的预后效果[5]。全凭静脉麻醉(TIVA)是在给予患者静脉麻醉诱导后，仅通过静脉麻醉药物完成的麻醉方式[6]。随着靶控输注技术在临床上的不断推广应用，能够以血浆或效应室药物浓度为参考，通过电脑计算维持靶浓度[7]。靶控输注全凭静脉麻醉能够依据患者个体的性别、年龄、生理状态等特性，制定具有针对性的麻醉方案[8]。2014年8月～2017年5月，我们观察了靶控输注全凭静脉麻醉与静吸复合对腹部手术老年患者术后早期认知功能的影响，并检测血清白细胞介素6(IL-6)、TNF-α水平，探讨其可能的机制。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取贵港市人民医院同期收治的择期行腹部手术患者86例，男52例、女34例，年龄62～78岁，体质量50～75 kg，ASA Ⅱ～Ⅲ级，术前简易智能精神状态量表(MMSE)评分均>27分。排除合并严重意识障碍、昏迷以及失语、不能进行正常交流的患者，合并严重心、肝、肾功能不全的患者，有呼吸或循环系统疾病的患者，长期服用抗抑郁、镇静类、神经阻滞类药物的患者。将患者按照随机数字表法分为观察组42例和对照组44例。观察组患者男25例、女17例，年龄(68.12±5.81)岁，体质量(63.59±6.14)kg，ASA Ⅱ级27例、Ⅲ级15例，MMSE(28.45±0.62)分；对照组男27例、女17例，年龄为(67.98±5.47)岁，体质量(63.97±6.56)kg，ASA Ⅱ级28例、Ⅲ级16例，MMSE(28.39±0.58)分。两组性别、年龄、体质量、ASA分级、MMSE具有可比性。本研究经医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 两组均于术前24 h常规禁食，入室后迅速开放外周静脉通路，常规监测心电、血压、心率、血氧饱和度以及麻醉深度指数(CSI)等生命体征。观察组采用靶控输注全凭静脉麻醉：静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼1.0 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg麻醉诱导，待患者入睡后行气管插管和机械通气；靶控输注丙泊酚血浆浓度为3.0 μg/mL，静脉泵注瑞芬太尼0.1～0.4 μg/(kg·min)维持麻醉；依据手术中对患者的刺激程度以及患者血压、心率等指标调节药物浓度，控制麻醉深度。对照组采用静吸复合麻醉：高流量七氟醚预充5 min后，面罩吸入七氟醚麻醉诱导，静脉泵注瑞芬太尼0.1～0.4 μg/(kg·min)维持麻醉；术毕前30 min停用七氟醚，术毕停用瑞芬太尼。两组术中间断追加维库溴铵保持患者松弛，维持CSI在40～70；术毕前静脉滴注曲马多1 mg/kg。

1.3 术后麻醉恢复情况观察方法 观察并记录患者术后麻醉恢复情况，包括自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间以及定向力恢复时间。

1.4 早期认知功能评价方法 分别于麻醉诱导前(T0)及术后3 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)，采用MMSE评价患者早期认知功能。MMSE最高分为30分， 27～30分为正常，<27分为POCD。

1.5 血清IL-6、TNF-α检测方法 分别于T0～T3取患者外周静脉血2～3 mL，以1 500 r/min离心10 min，取上清液；采用ELISA法检测IL-6、TNF-α，按试剂盒说明书操作。

2 结果

2.1 两组术后麻醉恢复情况比较 与对照组比较，观察组术后自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间以及定向力恢复时间均缩短(P均<0.05)。见表1。

表1 两组术后麻醉恢复情况比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 两组MMSE及POCD发生情况比较 两组T0时点MMSE差异无统计学意义，观察组T1～T3时点MMSE高于对照组(P均<0.05)。见表2。观察组术后T1～T3时点发生POCD 11例(26.19%)、6例(14.29%)、2例(4.76%)，对照组分别为21例(47.73%)、15例(34.09%)、9例(20.45%)，观察组术后各时点POCD发生率低于对照组(P均<0.05)。

表2 两组不同时点MMSE比较(分，

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.3 两组血清IL-6、TNF-α比较 两组T0时点血清IL-6、TNF-α差异无统计学意义，观察组T1～T3时点血清IL-6、TNF-α低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 两组血清IL-6、TNF-α比较比较

3 讨论

老年患者作为一类特殊人群，手术风险较高，术后并发症较严重[9]。其中，POCD就是老年患者术后较常见的并发症之一，且老年患者出现时间较早、持续时间较长，严重影响了其手术治疗效果和预后康复[10]。已有相关研究证明[11]，POCD与患者麻醉方案的选择、脑内氧代谢紊乱、患者自身血压下降以及患者年龄等诸多因素有关。因此，为老年手术患者选择合理的麻醉方案，对降低患者POCD的发生，提高手术治疗效果具有十分重要的意义。

靶控输注是麻醉医师通过对患者血浆中药物浓度的监控，采用计算机在手术过程中控制给药速率，使患者血药浓度更加合理化，从而促进手术的顺利进行[12]。近年来，随着静脉麻醉药品的不断研发以及静脉麻醉技术的大力发展，基于靶控输注的全凭静脉麻醉方法在临床的应用范围已逐步发生扩大[13]。丙泊酚是临床上较为常用静脉麻醉药品，其具有起效迅速、代谢快等特点，广泛应用于麻醉诱导和麻醉维持[14]。瑞芬太尼作为新型的μ阿片受体激动剂，不仅具有起效迅速，药效较强的特点，而且在持续输注过程中不产生蓄积，剂量易于控制，临床应用安全性较高[15]。

本研究结果表明，采用靶控输注全凭静脉麻醉的老年患者术后自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间以及定向力恢复时间均明显缩短，这与李九红等[16]研究结果相一致，进一步验证了丙泊酚复合瑞芬太尼靶控输注全凭静脉麻醉具有起效迅速、药物半衰期较短、无苏醒延迟等特点。本研究结果表明，采用靶控输注全凭静脉麻醉的老年患者术后早期不同时点MMSE提高、POCD发生率降低，与贺明芳等[17]研究结果相符合。这表明靶控输注全凭静脉麻醉能够有效加速老年患者术后认知功能的恢复，降低POCD的发生。炎症不但是一种非常重要的保护性反应，同时也是具有血管系统的活组织对损伤因子的一种病理性防卫反应，IL-6和TNF-α是已知30余种细胞因子中最典型的促炎细胞因子。手术能够不同程度低激活机体免疫系统，从而引发强烈的外周炎性反应；外周炎性因子则能够通过直接或间接途径导致中枢神经系统发生炎性反应，当炎性反应一旦过度发生时，就能够对认知功能造成影响。本研究结果表明，采用靶控输注全凭静脉麻醉的老年患者术后早期不同时点炎症因子IL-6、TNF-α水平降低，与陈红等[18]研究结果基本一致。这说明降低炎症因子的合成，能够明显抑制中枢神经系统的损伤，进而达到降低认POCD的发生。

综上所述，靶控输注全凭静脉麻醉能够有效缩短老年患者术后的康复时间，提高早期认知功能评分，降低早期POCD的发生，其机制可能是通过调节炎症因子水平而实现的。