抗CD19 CAR-T治疗B淋巴细胞血液恶性肿瘤效果的Meta分析

束新辉，刘柳，胡明月，丁冰洁，周虎，宋永平

(1郑州大学附属肿瘤医院 河南省肿瘤医院，郑州450000；2郑州大学第一附属医院；3中南大学护理学院)

B淋巴细胞血液恶性肿瘤主要包括急性淋巴细胞白血病(ALL)、慢性淋巴细胞白血病(CLL)及B细胞淋巴瘤。随着医疗技术的快速发展，靶向治疗使得治疗方案更具有针对性。Zhu等[1]采用Meta分析研究显示，抗CD19嵌合抗原受体T细胞免疫(CAR-T)细胞治疗B淋巴细胞恶性肿瘤的总缓解率为48%。但系统评价和Meta分析研究的结果差异较大，且未纳入中文文献。CAR-T治疗是一项新型的治疗技术，在我国的应用近两年来增速明显，截至2017年6月30日，中国学者在www.clinicaltrials.gov以及www.chictr.org.cn上登记的CAR-T细胞临床试验数量已经超过美国，成为世界上注册该临床试验数量最多的国家[2]。本研究将全面检索1980年至今的包括中文文献的临床研究，总结抗CAR-T细胞治疗B淋巴细胞恶性肿瘤发展现状，为我国CAR-T细胞治疗的未来提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献纳入和排除标准

1.1.1 纳入标准 研究类型为临床研究；无论有无设置对照组，对于是否为RCT无要求；研究对象均确诊为B细胞淋巴恶性肿瘤，包括ALL、CLL及B细胞淋巴瘤；均使用抗CD19 CAR-T细胞治疗；结局指标为总缓解率(ORR)，即疾病减缓一定程度并保持一定时间的患者比例，包括完全缓解(CR)和部分缓解(PR)。

1.1.2 排除标准 无全面清楚的原始数据或数据类型无法纳入统计分析；文章类型为综述、会议摘要、病例报告、动物实验、样本量≤1等；未获取完整数据的文章且未能与作者本人取得联系。

1.2 文献检索策略 以“chimeric antigen receptor-modifed T cells”或“CD19 chimeric antigen receptor-modifed T cells”、 “CAR-T”、 “Anti-CD19 chimeric antigen receptor-modified T cells”、“ Chimeric Antigen Receptor Redirected T Cells”为检索词计算机检索PubMed、EMbase等英文数据库，以“CAR-T”、“嵌合抗原受体T细胞”、“CAR-T细胞疗法”、“CD19嵌合抗原受体T细胞”、“B淋巴细胞血液恶性肿瘤”、“急性淋巴细胞白血病”、“慢性淋巴细胞白血病”、“淋巴瘤”为检索词计算机检索CNKI、万方等数据库。此外，追溯纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。检索时间为1980年1月～2018年10月。语言限定为英语和汉语。

1.3 文献纳入和资料提取 两名评价员独立按照纳入排除标准进行文献阅读和筛选，并交叉核对纳入的文献，对难以确定是否纳入本研究的文献通过讨论或者由第三位资深评价员裁定。之后，采用统一表格对纳入文献进行资料提取。

1.4 文献质量评价 纳入RCT的偏倚风险评价采用Cochrane协作网推荐的RCT偏倚风险评价工具，纳入非随机对照研究的偏倚风险采用MINORS评分进行评价。

1.5 统计学方法 采用Cochrane协作网提供的Review Manager5.3软件对数据进行分析。数据的效应指标均采用有效率P、标准误(SE)及其95%可信区间(CI)。采用Review Manager5.3对数据进行敏感性分析，对每篇文献逐一剔除进行分析，观察其异质性的改变并采用倒漏斗图评价其发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检出相关文献1 092篇，通过筛选以及阅读纳入文章的参考文献，最终纳入文20篇[3～22]，中文1篇、英文19篇，总样本量为337例，大多数文章在制作CAR-T细胞时均为病毒转录且输注CAR-T前进行化疗。

2.2 纳入文献的基本特征与方法学质量评价 纳入文献的基本特征如发表时间、年龄、性别、诊断等的基本特征如下,见表1。纳入研究全部为无对照组的临床研究，用MINORS工具前8个条目对文献进行质量评价。因CAR-T是一项新技术，纳入文献尚未有大样本量的研究，质量评价条目2(纳入患者的连贯性)和条目8(是否估算了样本量)均为0分,见表2。

表1 纳入文献的基本特征

注：FC为氟达拉滨+环磷酰胺；CR为完全缓解；CCR为持续完全缓解；PR为部分缓解；NR为未缓解；PD为疾病进展；DLT为剂量限制性毒性；NE为未评价。

表2 文献质量MINORS评价结果(分)

注：①为明确地给出了研究的目的；②为纳入患者的连贯性；③为预期数据的收集；④为终点指标能恰当地反映研究目的；⑤为终点指标评价的客观性；⑥为随访时间是否充足；⑦为失访率低于5%；⑧为是否估算了样本量。

2.3 ORR Meta分析结果 共纳入19个研究。随机效应模型Meta分析结果显示，CAR-T用于B淋巴细胞血液恶性肿瘤患者的ORR为67%[95%CI(56%，79%)，P<0.01]。见图1。

图1 CAR-T细胞疗法治疗B淋巴细胞血液恶性肿瘤ORR的Meta分析结果

2.4 ORR亚组分析结果

2.4.1 不同疾病类型亚组分析结果 以疾病类型为亚组，随机效应模型Meta分析结果显示，CAR-T治疗ALL的ORR为71%[95%CI(52%，91%)，P<0.01]，治疗CLL的ORR为65%[95%CI(38%，91%)，P<0.01]，治疗B细胞淋巴瘤的ORR为64%[95%CI(47%，75%)，P<0.01]。见图2。

2.4.2 不同CAR-T输入剂量亚组分析结果 以CAR-T输入剂量为亚组，随机效应模型Meta分析结果显示，CAR-T剂量≤1×107/kg用于治疗B淋巴细胞血液恶性肿瘤的ORR为69%[95%CI(57%，81%)，P<0.01]，剂量>1×107/kg用于治疗B淋巴细胞血液恶性肿瘤的ORR为73%[95%CI(50%，96%)，P<0.01]。见图3。

2.4.3 不同CAR-T细胞来源亚组分析结果 以CAR-T细胞来源为亚组，随机效应模型Meta分析结果显示，自体CAR-T细胞用于治疗B淋巴细胞血液恶性肿瘤的ORR为71%[95%CI(59%，83%)，P<0.01]，异体CAR-T细胞用于治疗B淋巴细胞血液恶性肿瘤的ORR为32%[95%CI(3%，61%)，P<0.01]。见图4。

图2 CAR-T细胞疗法治疗不同类型B淋巴细胞血液恶性肿瘤ORR的Meta分析结果

图3 不同剂量CAR-T细胞输注量治疗B淋巴细胞血液恶性肿瘤ORR的Meta分析

图4 不同来源CAR-T细胞治疗B淋巴细胞血液恶性肿瘤ORR的Meta分析

2.5 发表偏倚及敏感性分析 采用漏斗图进行分析，显示对称结果较好，提示出现发表偏倚的可能性较低。见图5。采用不同合并模型所得效应量间差异的方法进行敏感性分析，并比较逐项剔除每项研究后总效应量变化，Meta分析显示合并结果无本质性改变，提示研究结果较为稳定。

图5 CAR-T细胞治疗B淋巴细胞血液恶性肿瘤的漏斗图

3 讨论

20世纪80年代末提出的嵌合抗原受体(CAR)成为肿瘤免疫治疗领域研究的热点，为恶性肿瘤的治疗带来新的方向[23]。该方法使用患者来源的被CAR基因转染的T淋巴细胞，将T细胞的生理功能与在非主要组织相容性复合体(MHC)限制性方式下识别表面抗原的能力结合起来。一旦输入体内，工程化的T细胞会特异性靶向肿瘤相关抗原，并确保长期抗肿瘤记忆[23]。多数的淋巴系统恶性肿瘤起源于B细胞，并且多数细胞表面表达CD19，因此使用靶向CD19的CAR修饰的T细胞表达肿瘤细胞已经改变难治性/复发性B细胞的淋巴恶性肿瘤的治疗方案。

CAR-T细胞治疗作为一种新兴的肿瘤免疫治疗手段，在复发/难治性恶性B细胞肿瘤的治疗方面具有巨大的潜力。虽然传统的放化疗、造血干细胞移植等治疗方法延长了部分血液系统恶性肿瘤患者的生存时间，但是复发、难治甚至耐药现象仍是目前面临的巨大挑战。而CAR-T细胞免疫治疗因在肿瘤的治疗中取得了突破性进展，成为血液系统等多种疾病治疗的重要手段[24]。国内关于CAR-T细胞的个案研究报道大多数是抗CD19 CAR-T细胞疗法对复发难治的急性B淋巴细胞白血病的应用，1篇文章报道出现靶抗原丢失及疾病复发1例[25]，其他文献均肯定了CAR-T对于急性B淋巴细胞白血病的治疗效果，但细胞因子风暴、发热、神经系统综合症、持久性等问题仍是影响治疗效果和亟待解决的问题。本研究结果显示，CAR-T对B淋巴细胞血液恶性肿瘤治疗的ORR值为66%。与先前研究相比的Meta研究所得出的ORR值48%相比有所提高[1]。但本研究低于之前研究数据得出的ORR值(73%)，其中可能的原因是纳入研究标准不同，同时本研究又纳入了近几年的研究，并且去除了样本量≤1的文献。

本次研究纳入文献中，CAR-T细胞输注剂量均在106～109/kg，可以基本认为是安全范围，有个案分析报道1例接受单次剂量为1010/kg CAR-T细胞输注的患者于5 d后死亡，本研究中大多文献也均遵循剂量递增策略。本研究结果提示，CAR-T细胞输注剂量偏高的患者ORR高于输注剂量偏低的患者，这可能与随着CAR-T细胞输注剂量增加、患者体内CAR-T细胞体内持续时间较长相关。一项研究通过对比6个月的无进展生存期(PFS)证实，在一定范围内，CAR-T细胞输注量越大、患者的PFS越长。CAR-T细胞输注数量为小于108患者的PFS为54.5%，而CAR-T细胞输注数量大于108患者的PFS为94.6%[1]。对剂量输入要求做出统一标准存在一定的困难，因为各临床试验中CAR-T细胞结构、T细胞培养方法以及患者年龄、体质量、病情等不同，因此应该根据临床前实验结果，结合患者个体肿瘤类型、肿瘤负荷做出一些个性化调整。

本研究中仅有两篇文献[4,5]使用异体CAR-T细胞治疗，均在异体造血干细胞移植后进行治疗，经自体CAR-T细胞输注治疗的患者ORR值(71%)为经异体治疗ORR(32%)的两倍多，提示CAR-T细胞以自体为来源有较好的疗效。虽然临床以自体来源的CAR-T细胞为主，但异体来源的质量优于患者本身的CAR-T细胞仍存在优势。本研究的两篇研究所纳入患者均未出现GVHD。Cruz等[5]研究显示，经病毒修饰的异体CAR-T细胞能够同时识别携带病毒的肿瘤和恶性肿瘤。造成经异体CAR-T细胞治疗恶性淋巴细胞血液病的ORR较低的原因，可能是输注CAR-T细胞前未化疗，而化疗能够有效提高体内CAR-T细胞的存留时间并且有利于细胞扩增。但是由于现有研究显示的文献匮乏，针对不能够使用异体细胞修饰的CAR-T治疗疗法能需要大样本的研究证实有效性。