中心性浆液性脉络膜视网膜病变治疗的研究进展

刘正峰，潘雪梅

(1山东中医药大学眼科与视光医学院，济南250355；2山东中医药大学附属眼科医院；3山东省中西医结合眼病防治重点实验室)

中心性浆液性脉络膜视网膜病变(以下简称中浆)系色素上皮的连接复合体及视网膜外屏障的病变，脉络膜毛细血管内的液体会通过视网膜色素上皮(RPE)病变处渗漏，从而造成局限性的视网膜神经上皮层脱离。中浆是威胁中青年人视力的原因之一，虽然大部分预后良好，但是复发中浆会造成会造成不可逆的视力损害。由于迄今仍然没有阐明确切的中浆发病机制，因此临床上也仅仅是针对病因治疗，观察病情变化被作为一线的治疗方法。但当黄斑区的视网膜神经上皮脱离(SRD)至少持续4个月、有多次复发史、具有较差的视力、视敏度和需要快速恢复的要求时，则需要积极治疗。本文对近年来有关中浆的治疗进展进行综述。

1 去除危险因素

现已明确压力大、熬夜、劳累是中浆的危险因素，还有心血管疾病、高血压、胃食管疾病和睡眠障碍[1]，都可以诱发中浆。Ersoz等[2]研究了811例中浆患者，发现类固醇药物、抗抑郁剂或抗焦虑药物使用、吸烟、怀孕和远视是中浆的危险因素。一项回顾性研究发现，终末期肾病患者患中浆的概率是对照组的1.41倍[3]。

2 激光光凝

局部激光光凝是较早期治疗中浆的方法，且局部激光光凝方法简便、价格便宜。传统激光光凝治疗中浆的原理是利用RPE层的激光扩创术，即应用激光的热效应对渗漏点处进行光凝，对失代偿的细胞进行破坏，并进一步对周围正常的细胞刺激并使其增殖，从而形成新细胞和新的屏障功能，对原有的渗漏点进行封闭，而光凝形成的光斑也可能形成自由通道，通过该通道，可以使神经上皮下液体流向脉络膜，最终液体能被吸收。需要光凝的位置可以通过眼底荧光血管造影(FFA)和脉络膜血管造影(ICGA)确定，对于显示在黄斑区以外的渗漏点，采用直接光凝。对于渗漏点位于中心凹和无血管区的渗漏点，可以采用间接光凝法。临床研究表明，阈下绿色激光(532 nm)对慢性中浆是一种安全、有效的治疗方式，能获得稳定的预后[4]。但是，激光光凝没有在脉络膜高通透性和阻塞上起到理想的作用。激光确实可以加速脱离神经上皮层的贴附，但是在长时间的回访(6～12年)中，并没有减少复发的比率，这是与脉络膜的改变相一致。激光光凝一般是安全的，但是，尤其是在旁中心凹区域治疗，仍然有报道出现旁中心暗点和医源性的脉络膜新生血管(CNV)[5]。另外，激光除了可以直接热封闭RPE的缺损区，也有促进液体外流的作用，可以使周围的RPE细胞膨胀肿大[6]。近年来，微脉冲激光治疗中浆取得一定进展，根据选择的工作周期，微脉冲激光在总时间内保持5%～15%，因而可以产生很小的热量，可以防止热能的积累。研究表明，微脉冲激光能展现和传统激光光凝相似的治疗效果，与氩激光比较，视力恢复更快，对比敏感度提高的更多，而且安全性高，眼底自发荧光和FFA没有观察到脉络膜及视网膜损伤[7]。Koss等[8]研究表明，微脉冲光凝有能刺激诱导RPE细胞恢复完整性和生理功能(即血-视网膜屏障功能和RPE泵)的生物学效应，并且最终促使视网膜神经上皮下浆液的吸收。577 nm微脉冲激光治疗中浆取得了良好的疗效。研究发现，577 nm微脉冲激光和半能量光动力治疗(PDT)对中浆的黄斑恢复都有效，对PDT无效时，577 nm激光是一种选择。导航微妙脉冲激光在患者视力及黄斑解剖的复位上比PDT有更优越(59%vs. 21.7%)[9]。Kim等[10]在3年的研究中，用577 nm激光治疗慢性中浆是有效的。

3 光动力治疗(PDT)

PDT在减轻脉络膜毛细血管的通透性上有一定作用，并且PDT有促使脉络膜毛细血管的重建的作用，从而达到对疾病的治疗效果，即短期脉络膜毛细血管的低灌注和长期的脉络膜血管重塑，导致脉络膜充血、血管高滤过性及血管外渗漏减少。PDT的长期并发症包括脉络膜毛细血管的无灌注区(44%)、继发CNV(5%)、RPE萎缩(4%)和后来的视力丧失(1.5%)[11]。中浆患者因为还留存较好的视力，所以在中浆患者中出现此类并发症是不能被接受的。但对于PDT的治疗参数一直存在争议。研究显示，应用低能量的PDT(25 J/cm2)，并未造成脉络膜毛细血管的无灌注区，在12月后有91%的患者SRD的吸收[12]。虽然没有与全剂量PDT对照，半剂量PDT(3 mg/m2)治疗在12个月后同样显示了相同的疗效[13]，并没有相关的负面报道。应用标准剂量(6 mg/m2)在治疗中浆后12个月，OCT并没有在视网膜厚度及光感受器部分有明显的改变[14]。目前并不能确定半能量或者半剂量PDT更有效。马为梅等[15]报道半剂量维替泊芬及半能量PDT对慢性中浆的治疗同样安全有效。Son等[16]报道，全能量PDT(50 J/cm2)与半能量PDT(25 J/cm2)对慢性中浆的治疗都是安全有效的，在解剖学和视觉上都有改善。半时(43 s)的PDT在治疗慢性中浆中是安全有效的[17]。半剂量PDT(3 mg/m2)治疗慢性中浆比810 nm激光治疗中浆更有效[18]。有报道指出，应用半剂量PDT治疗中浆后可出现脉络膜新生血管，无论是应用激光还是PDT治疗，6个月后虽然患者的视力提高，但是对比敏感度并没有恢复[19]。

4 抗血管内皮生长因子(VEGF)治疗

VEGF在中浆中的病因仍然是未知的。报道称，注射贝伐单抗可以提高视力减轻视网膜下积液吸收而没有明显并发症[20]。在一项随机实验中，应用贝伐单抗和雷珠单抗治疗后，在视力、中心视网膜厚度或者是SRD持续的时间上并没有明显不同[21]。张磊等[22]研究表明，对患者先行玻璃体腔雷珠单抗注射4周后，再行氪激光治疗多发性中浆具有良好的疗效。应用雷珠单抗治疗慢性中浆时，脉络膜厚度明显减小，而玻璃体腔注射贝伐单抗治疗中浆时，解剖和功能有明显改善[23]。有研究表明，在治疗慢性中浆时，玻璃体腔内注射雷珠单抗，可能会引起视网膜的外核层变薄，由此认为VEGF对光感受器有神经保护作用，所以抗VEGF药物对患者可能会产生不利的影响[24]。而且，按照目前的数据，除了治疗有明确的CNV外，不能证明抗VEGF对中浆有益处。抗VEGF在治疗中浆中有一定疗效，但是并没有广泛应用于临床。

5 口服药物

螺内酯和依普利酮(一种新型选择性醛固酮受体拮抗剂)已经被评估用于难以缓解的中浆中，并且具有明显的促进积液吸收及提高视力的作用[25]。通过口服依普利酮，有29%的慢性难治性中浆的视网膜下液吸收，考虑到不良反应发生率低，建议在RPE萎缩之前的慢性中浆的早期应用依普利酮治疗[26]。螺内酯和依普利酮都有促进积液吸收的功能(统计学结果方面依普利酮更佳)，没有由于光凝或者是PDT治疗引起的解剖学上的作用，因此小剂量的醛固酮受体拮抗剂可以作为慢性中浆的选择，最佳的治疗周期仍然要去进一步研究[27]。另外，口服利福平对慢性中浆是安全有效的治疗方法，而对弥漫性的色素上皮病变无效，低剂量的利福平对于慢性中浆或者是复发性中浆可以减少不良反应[28]。

综上所述，中浆是一种视网膜脉络膜疾病，有不同的预后。随着医学的进步，眼科特检越来越精细，但是中浆的发病机制并没有完全阐述清楚，所以中浆的治疗也是在不断的探索中，未来的研究可以集中在视网膜脉络膜分子通路上。