核磁共振成像技术在多发性肌炎和皮肌炎中作用的研究进展

温惠凯，刘暘

(内蒙古医科大学附属医院，呼和浩特 010000)

多发性肌炎(PM)、皮肌炎(DM)、包涵体肌炎(IBM)、免疫介导的坏死性肌病(IMNM)、非特异性肌炎(NSM)同属于特发性炎症性肌病(IIMs),其中以PM和DM最为常见，发病多在10～15岁和45～60岁[1]。它们都是全身性自身免疫性疾病，以骨骼肌炎性浸润为主，因具有异质性，可累及全身多脏器，预后差，而且与恶性肿瘤的发生有关[2]，因此早诊断、早治疗非常必要。目前临床上诊断PM和DM主要依据临床表现，结合血清肌酶水平、肌炎抗体、肌电图、MRI、肌肉活检等确诊，肌肉活检仍是诊断肌炎和其他大多数肌病的金标准[1,3]。虽然病史和体格检查一直是评估肌病的重要方面，但通常需要其他方法来提高诊断的准确性。然而，这些评估方法一般都有局限性：如肌肉活检的侵入性，血清学及肌电图的敏感性和特异性差等[4]。MRI对肌肉病理的敏感性，使其可以显示出肌肉损伤，如水肿、萎缩或脂肪浸润，又具有无创性及可重复性等优点。因此，MRI已经成为诊断和评估炎症性肌病和其他肌病重要的工具。现就MRI在诊断和评价PM和DM中的作用进展综述如下。

1 MRI在诊断PM和DM中的作用

MRI对软组织有良好的分辨率及对比性，因此IIMs、肌营养不良和先天性肌病各自都有其特有的MRI表现[5]。DM患者的MRI特征性表现为斑片状肌肉水肿及皮肤受累(即表现为皮下组织和肌肉筋膜内层的水肿)，而PM患者则多表现为弥漫性肌肉水肿，且无皮肤受累[5～7]；两者相比，DM患者水肿可能比PM患者更常见[6]。

一项关于PM和DM疗效分析的研究共纳入了129例患者，包括PM患者30例、DM患者99例，其中81.4%(105/129)的患者MRI可见炎性肌肉水肿，29.5%(38/129)患者MRI表现为不同程度的脂肪浸润，且全身MRI、肌肉活检、血清肌酸激酶、肌电图诊断66例初诊患者的阳性率分别为86.4%(57/66)、92.4%(61/66)、71.2%(47/66)和71.1%(32/45),提示全身MRI与肌肉活检的阳性率无显著性差异，且全身MRI的阳性率高于血清肌酸激酶和肌电图，这说明MRI在诊断PM或DM的灵敏度与肌肉活检相当[8]。侯睿宏等[9]研究的64例PM、DM患者中肌肉MRI提示异常者有60例(敏感性93.75%)。也有研究报道，MRI在IIMs范围内发现异常肌肉的敏感性可达88%～89%，而肌肉活检由于炎症浸润分布的不均匀性或活检前使用免疫抑制剂，敏感性仅为66%～77%[10,11]。这些研究都说明，MRI在诊断PM和DM中有相对较高的敏感性，这对于那些疑似炎症性肌病的患者或者临床表现不典型的患者非常有益。对于MRI在诊断PM和DM的特异性，相对于肌肉活检的100%，MRI的特异性为83.3%[12]。也有研究得出，其特异性仅为69%[11]。总的来说，比起肌肉活检，MRI在诊断PM和DM时的特异性是相对有限的。最近一项研究认为，根据DM特征性MRI征象诊断DM，敏感性可达72.2%，特异性为88.5%[13]。也有报道称，肌肉MRI在诊断IIMs时的使用率可达89%，而肌电图和肌肉活检的使用率分别为17%和24%[14]。这说明，在临床上诊断IIMs时，有创检查减少，肌肉MRI使用增加[15]。

综上所述，临床上肌肉MRI在诊断炎症性肌病中越来越重要，在适当的临床背景下，可减少使用肌肉活检确诊，根据MRI的特征性表现为诊断PM和DM提供了更多的可能性。

2 MRI在PM和DM指导肌肉活检中的作用

一项对PM和DM患者的人群研究显示，87%的患者肌肉MRI能够显示出受累部位的异常[16]。也有研究显示，MRI中的STIR序列对肌肉炎性改变的敏感性可达89%～100%，高于肌肉活检(66%)[10]。所以，当患者出现肌病时，MRI就成为特别适合评估肌病异常的影像学方法。它可以在行肌肉活检之前识别出肌病活动性炎性病灶，从而提高肌肉活检的诊断率[17]。

与临床所涉及的肌肉盲检相比，MRI引导下肌肉活检的假阴性率(即漏诊率，FNR)大大降低(非诊断标本的检出率在10%～25%)[18]。在48例疑似IIMs患者的小型前瞻性研究中，肌肉活检的FNR总体上为23%；而在MRI上显示异常，然后再进行肌肉活检(即MRI被有效地用作分诊测试)的FNR为19%；在非诊断性肌肉活检患者中，MRI被用作“附加”测试，FNR为6%。尽管与单独的肌肉活检相比，其假阳性率增加了[11]，但在正确的临床背景和组织病理学模棱两可的情况下，异常MRI可以避免重复活检的需要，使患者免遭重复有创检查的痛苦[10]。

Elessawy等[19]报道，全身性MRI能够准确监测到受影响最严重的肌肉组织并对其进行活检，通过MRI指导活检，使1例13岁男孩在诊断PM时免遭重复肌肉活检的痛苦。MRI指导选择最具代表性的肌肉(即既有肌肉水肿又脂肪浸润少)部位[20]进行组织学检查，可提高诊断肌炎的准确度，将FNR从23%降低到6%[12]。甚至除肌炎对其他肌病的诊断准确度也有帮助，如在国外的一项小样本研究中，13例面肩肱型肌营养不良症(FSLD)的患者行轴向MRI图像确定肌肉活检的靶部位，并行三维T1加权成像重建，在MRI引导下对股外侧肌进行穿刺活检，取得足量的活检组织，成功率可达到100%[21]。

3 MRI在监测PM/DM疾病过程中的作用

MRI在监测PM/DM疾病过程中被认为是一种有用的无创工具，因为它能够区分STIR序列的活动性炎症和T1加权序列的脂肪浸润或萎缩等慢性过程[3]。虽然STIR序列显示的肌肉水肿并不是肌炎患者特有的病理影像学特征，但肌肉水肿的检测与疾病活动密切相关，有助于区分活动性患者和非活动性患者[22]。

国外的一项研究对51例IIMs患者完善大腿MRI、实验室检查和临床评估[包括肌炎活动的医师全面评估(PGA)和手动肌肉测试8(MMT8)]，发现肌肉水肿与肌酶水平和PGA显著相关，当排除可能由于脂肪浸润引起肌无力的肌病，如慢性疾病相关的肌肉损伤或类固醇肌病及炎症性肌病的晚期，水肿与MMT8值呈显著正相关(P=0.025)，也就是说在排除脂肪浸润后，疾病活动与MRI显示的肌肉水肿相关。同时，在临床诊断方面，本研究结果显示MRI的敏感性为92.3%，特异性为83.3%。因此，MRI检测到的水肿的存在与临床评估相比显示出良好的敏感性和特异性。在PM/DM患者中，虽然MRI的临床图像可能受多种因素的影响，但是MRI上观察到的水肿量的变化并不总是伴随着肌酸肌酶(CK)、PGA或MMT8值的变化而变化，所以在PM/DM患者的随访中，MRI似乎比临床和实验室评估更有用[12]。

由于MRI比临床检查更能敏感地评估IIMs的肌肉状态，识别亚临床炎症，因其是无创检查，可重复与最初MRI比较，所以它也可以监测治疗后的效果，而且这些变化均优先于临床反应[11,14]。国外一项研究共纳入45例青少年皮肌炎患者，以患者处于疾病复发状态为诊断金标准，对13例有复发迹象患者进行了一次重复MRI检查，发现有3例MRI提示肌炎。其MRI检查结果与医生的治疗决定一致(kappa=0.59)，医生决定对每个MRI异常的病例(复发的概率为100%)增加治疗；对10例MRI表现为阴性中的7例患者(非复发的概率为70%)选择继续或逐渐减少药物治疗。可见，肌肉MRI有助于客观评估肌炎的复发，临床医生可根据其调整治疗[11]。

4 MRI在炎症性肌病患者鉴别中的作用

MRI不仅可以用来定位肌肉中难以发现或临床上不典型的病变，也可以识别特定的异常信号来区分不同类型的肌肉疾病。例如，肌肉中T1信号减低、T2和STIR信号增强通常与水肿相关，常见于炎症性肌病，而T1和T2信号增强并伴有低的STIR信号则提示脂肪浸润，提示慢性肌肉损伤，例如长期站立的肌营养不良[22]。在任何情况下，MRI的异常信号都不是特异的，但受影响肌肉的分布、对称性、外观有助于缩小鉴别诊断范围，有助于区分IIMs各种亚型及各种肌病[23]。

几项研究报道了IIMs患者的特征性肌肉MRI表现，包括皮下脂肪组织水肿、筋膜水肿、肌肉水肿的片状分布或弥漫性分布、肌肉萎缩和脂肪替代[6,24～26]。PM和DM在成人中女性比男性更常见，通常使双上、下肢近端肌肉受累，呈对称性。DM患者常见的MRI表现是肌肉筋膜和皮下脂肪水肿，在PM患者中较少见[6]。DM患者的肌肉水肿呈斑片状，PM患者的肌肉水肿呈弥漫性，且与IBM主要侵及大腿前群肌不同，PM患者主要侵及全部大腿肌肉或者大腿后肌群[27]。综上所述，我们可以根据PM和DM相关MRI特征，如对称性、肌肉常见受累部位等将它们两者或者其他亚型区分开。

IBM是一种好发于老年人的特殊类型的炎症性肌病，易被误诊为PM，疾病进展缓慢，常表现为屈指无力及股四头肌无力[1]。2018年国外的一篇相关综述[28]显示，根据IBM特有的不对称性肌肉无力和肌肉萎缩及病理特征可与其他炎症性肌病区分开来。但是，在某些情况下，肌肉活检对散发性IBM来说并不是特异的或者说不是确诊依据，MRI可以通过显示上下肢肌肉受累的特异性来支持临床诊断[29]。

据报道，肌肉MRI是诊断临床不典型IBM患者的有利工具，对处于疾病早期或缺乏IBM典型病理表现的患者尤其有帮助[25]。一项关于IBM患者骨骼肌MRI表现的相关研究，纳入32例IBM患者，证实了IBM患者脂肪浸润比炎性水肿更常见，脂肪浸润最常累及指深屈肌，上肢前群肌和小腿所有的肌肉，尤其是腓肠肌内侧头。并且与受累的股中间肌、股外侧肌、股内侧肌以及上肢内收肌相比，股直肌受累相对较少，且观察到除IIMs外，没有其他肌病可以使指深屈肌受累[26]。因此，我们可以根据其特异性的肌肉受累分布和不对称性而与其他亚型区分。

IMNM也称免疫性坏死性肌病(NAM)，表现为近端肌肉严重受累、肌纤维坏死，组织学提示炎性细胞浸润少或无，肌外受累少见的一种自身免疫性肌病。它有其独特的亚型，包括抗信号识别颗粒(SRP)抗体阳性的IMNM、抗3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶(HMGCR)抗体阳性的IMNM和自身抗体阴性的IMNM。抗SRP抗体阳性的IMNM患者肌肉受累非常严重，且常有肌肉外特征，并且可能对包括利妥昔单抗在内的免疫抑制方案有非常好的反应。相反，抗HMGCR抗体阳性的IMNM常与他汀类药物接触有关，静脉注射免疫球蛋白治疗可能是一种有效的治疗方法，即使它作为单一疗法也是如此[30]。

关于MRI在免疫介导的坏死性疾病的作用相关研究较少。国外一项关于肌肉MRI在多种酰基辅酶A脱氢酶缺乏症和IMNM鉴别中的应用的研究，观察了30例IMNM患者，大腿MRI结果显示：臀大肌、内收肌、半膜肌出现中至重度脂肪浸润和水肿[31]。国外一项关于IMNM亚型的研究，对12例抗SRP抗体阳性的IMNM患者进行研究，结果显示大收肌、臀大肌、股二头肌长头、半腱肌和半膜肌、内收肌脂肪浸润严重，受影响最小的是股四头肌，而部分的股四头肌(股外侧肌、股直肌)、股二头肌和大收肌水肿最严重[32]。此外，一项针对美国101例患者的大腿MRI研究显示，与DM或PM相比，IMNM的特点是大腿肌肉水肿、萎缩和脂肪浸润更广泛，且外侧旋转肌群和臀肌的肌肉异常尤为常见[23]。综上所述，IMNM患者一般易使臀肌及大腿肌肉后群、内侧群受累，前群肌受累较少。而且，在临床上，随着肌炎特异性抗体越来越被发现，其临床应用逐步被阐明，如抗信号识别颗粒抗体、抗HMGCR抗体在IMNM诊断中有关键的作用[32]。所以，我们还可以结合血清学来加以与其他亚型相鉴别，从而减少肌肉活检的使用率，这还需继续探索。

所以，根据炎症性肌病各种亚型的MRI表现特点，同时结合血清学结果，在临床上可以将各种亚型区分分来。虽然MRI诊断PM和DM的特异性(与肌肉活检相比)有限，但是它可以及时发现PM和DM患者的异常；也可以指导肌肉活检，提高病理活检诊断的准确性；也可以对PM和DM疾病发展进行监测，并通过比较其治疗前后的变化，来评价治疗效果，从而指导治疗；还可以根据炎症性肌病各型的特性征表现、结合血清学如肌炎抗体等，区分炎症性肌病的亚型。