参茯五味芍药汤对突发性耳聋治疗前后信噪比的影响

金伟国滕 磊王 楠忻耀杰

（1 上海市嘉定区中医医院耳鼻咽喉科，上海 201899；2 上海中医药大学附属曙光医院耳鼻咽喉科，上海 201203）

耳声发射 (otoacousticemission，OAE)是一种产生于耳蜗、经听骨链及鼓膜释放入外耳道的音频能量［1］。是一种在外耳道能记录到的客观的声信号，因其客观性，在耳科临床中的应用已经非常广泛［2］，但耳声发射的解读并非如纯音听力等简单，其中有很多参数和主客观因素存在。一般耳声发射根据是否由外界刺激诱发，将记录到的耳声发射分为诱发性耳声发射（EOAE）和自发性耳声发射（SOAE）。而前者根据由何种刺激而诱发，又分为瞬态诱发性耳声发射（TEOAE）、畸变产物耳声发射（DPOAE）、刺激频率耳声发射（SFOAE） 和电诱发耳声发射（EEOAE）［1］，目前在临床研究中应用较多的是 TEOAE和 DPOAE。但是与 TEOAE相比，DPOAE有更多的优点：潜伏期相对较短［3］；可以评价耳蜗1～8 kHz范围内的任何的频率，相对频谱范围较宽［4］；可用的参考指标比较多［5］；DPOAE在中度听力损失时，受试者仍可以检测出［6］；因此，DPOAE在临床监测耳蜗残存功能方面比TEOAE拥有更高的临床应用价值［7］，笔者现就畸变产物耳声发射（DPOAE）来探讨治疗突发性耳聋的疗效，并就其中信噪比的参数作一分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取上海中医药大学曙光医院2014年2月—2017年2月耳鼻咽喉科住院患者120例。按照随机平行对照观察，分为治疗组和对照组，各60例。治疗组男32例，女28例；年龄23～74岁，平均47.38岁；病程最短1 d，最长23 d，平均病程（6.20±3.81） d；均为单耳患病，左耳26例，右耳34例；轻度24例；中或重度20例；极重度16例。对照组男31例，女29例。年龄21～73岁，平均47.11岁。病程最短1.5 d，最长22 d，平均病程（6.32±3.59） d；均为单耳患病，左耳31例，右耳29例；轻度21例；中或重度25例；极重度14例。2组患者在年龄、性别、症状轻重度、病程等方面经t检验和х2检验比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 突发性耳聋的诊断标准参照（2005年，济南）的诊断和治疗指南［8］制定。

1.3 纳入标准 符合《突发性耳聋的诊断与治疗指南》（2005年，济南）诊断标准，年龄18～74岁，性别不限；病程发生时间在1月以内者；患者签署知情同意书。

1.4 排除标准 （1） 妊娠期或哺乳期患者；（2） 有严重的全身疾病、精神障碍患者、残障患者、语言障碍患者，不能按临床试验方案完成实验者；（3）患耳既往有听力减退史；（4） 受损频率平均听力下降＜20 dB者；（5）有可追溯的明确病因（如耳外伤、爆震、耳毒性药物、明确的相关病毒、细菌感染及其他可导致听力下降的疾病）；（6）除第八颅神经外，伴有其他颅神经受损的症状，如面瘫等；（7）体检、影像学、声导抗检查发现外耳、中耳、内耳炎性疾病、解剖异常、听神经瘤等。

1.5 治疗方法 治疗组给予参茯五味芍药汤煎剂，每次150 mL，每天 2次，全方用中药煎药机（东华煎药机）煎煮，液体包装机（YB系列液体包装机）真空包装（由医院制剂室提供）。同时按常规量给予低分子右旋糖酐、三磷酸腺苷、辅酶A和前列地尔静脉滴注治疗，第1～3天予以地塞米松10 mg，第4～6天地塞米松减量为5 mg。同时予以高压氧治疗，每天1次。对照组除不用参茯五味芍药汤外，其余用药和治疗方法同治疗组。参茯五味芍药汤的组成：茯苓9 g，制半夏9 g，甘草6 g，党参9 g，橘皮9 g，五味子3 g，白芍9 g。其中右耳聋者加厚朴9 g，生姜6 g；左耳聋者加桂枝9 g，砂仁3 g。14 d为1个疗程。

1.6 观察方法 治疗前后纯音听阈测试及DPOAE检查：纯音听力计（丹麦 Madsen，922型纯音听力计）和耳声发射仪（Madsen，CapeUa耳声发射仪）。

1.7 疗效评价标准 参照诊断和治疗指南［2］制定：（1）痊愈：受损频率听阈恢复至正常，或达健耳水平，或达此次患病前水平；（2）显效：受损频率平均听力提高30 dB以上；（3）有效：受损频率平均听力提高15～30 dB；（4）无效：受损频率平均听力改善不足15 dB。

1.8 统计学方法 采用 SPSS 19.0软件，检验水准 α=0.05，计量资料采用（±s）表示，计数资料采用率表示，治疗前一般情况中计数资料的比较采用х2检验，计量资料采用配对设计的t检验和独立样本t检验。

2 结果

2.1 2组治疗的有效率比较 治疗组有效率为80.9%，对照组有效率为64.8%，经х2检验，2组的有效率有差异性 （P＜0.05）。 （表1）

表1 纯音听阈的疗效比较 [例(%)]

2.2 比较耳声发射的各频率点的SNR改变 治疗组，经配对 t检验，在 0.5、1、2、8 kHz频率点的治疗前后SNR改善均有差异性（P＜0.05）；而在 4 kHz频率点的治疗前后 SNR改善无明显差异性（P＞0.05）。说明治疗组能有效提高 0.5、1、2、8 kHz频率点的 SNR，而对于4 kHz频率点的SNR改善效果不明显。对照组，经配对 t检验，在 0.5、1、2、4、8 kHz各频率点的治疗前后 SNR改善均无明显差异性（P＞0.05）。说明对照组对于SNR的改善效果不明显。见表2～3。

表2 治疗组治疗前后各频率点的SNR （±s，dBSPL）

表2 治疗组治疗前后各频率点的SNR （±s，dBSPL）

组别 例数 2 kHz治疗组 60 6.43±8.25 0.5 kHz 1 kHz-1.68±6.84 -0.13±6.76对照组 60 9.90±6.42 1.27±6.42# 5.43±9.66 1.90±4.96 5.50±7.43 t值 3.18 4.85 5.64 1.25 3.10 P值 0.041 0.020 0.008 0.102 0.046 4 kHz 8 kHz-0.23±7.73 0.58±7.86

表3 对照组治疗前后各频率点的SNR （±s，dBSPL）

表3 对照组治疗前后各频率点的SNR （±s，dBSPL）

组别 例数 2 kHz治疗组 60 5.17±6.38 0.5 kHz 1 kHz 0.83±5.64 2.68±6.26对照组 60 6.57±8.46 1.42±6.39 1.18±7.50 2.15±5.80 4.05±6.80 t值 1.21 1.16 0.99 1.20 0.49 P值 0.123 0.196 0.351 0.130 0.661 4 kHz 8 kHz 0.07±6.11 0.50±6.91

2组间比较，经独立样本t检验，在0.5、1、2、8 kHz频率点，2组SNR改善效果比较差异有统计学意义（P＜0.05），其中 2 kHz频率点 2组SNR改善效果比较有显著差异性 （P＜0.01）。说明在 0.5、1、2、8 kHz频率点SNR改善效果，治疗组优于对照组。但在 4 kHz频率点，2组在SNR改善效果方面比较差异性无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 比较耳声发射的通过率 治疗组治疗前的耳声发射通过率为36.7%，治疗后提高到71.7%；对照组治疗前的耳声发射通过率为43.3%，治疗后提高到 58.3%。治疗组与对照组的耳声发射通过率比较，经 х2检验， х2=16.41，P＜0.01，2组耳声发射通过率的比较有显著性差异。说明治疗组对耳声发射通过率的提高明显优于对照组。见表4。

表4 耳声发射通过率的比较 (例)

3 讨论

突发性耳聋是一种突然发生的、原因不明的感音神经性耳聋。不同的研究分别统计了突发性耳聋的发病率，结果均一致表明突发性耳聋的发病率呈现逐年递增的态势［9-11］。基于这种情况，研究突发性耳聋的病因病机就显得至关重要，明确了病因病机对突发性耳聋的诊断和治疗才能有提高。目前学术界广泛认可的发病机制有病毒感染、内淋巴积水、内耳微循环障碍、免疫因素、外伤后迷路膜破裂等因素［12-13］。这三种机制最终带来的结果就是内耳螺旋器的萎缩和破坏，血管纹变性，耳蜗神经元缺失或炎性改变［14］，最终引发突发性耳聋。

目前，内耳的检查相对来说比较单一和欠缺，突发性耳聋的临床评价标准是听力的改善情况，但纯音测听存在两个问题，其一是纯音测听属于主观检查法，检查的结果相对不准确；另外，纯音测听并不能反映内耳感音或神经方面的情况，特别是内耳受损的情况以及对于突发性耳聋的预后判断，更是无从谈起。而畸变产物耳声发射（DPOAE），近年来随着临床研究的不断深入，人们发现 其在检测耳蜗病变方面不仅具有较好的客观性和无创性的特点［15-16］，而且 DPOAE与纯音测听相应频率有一定的对应关系［17］；DPOAE代表的是耳蜗内的主动的机械活动，并被认为是和外毛细胞主动运动时的能量释放过程有关，在反映耳蜗的外毛细胞及其周围结构的功能状态方面也较为灵敏［3，7］，任何细微的耳蜗病变都能通过DPOAE检测出来，而且较纯音测听更早［18］。

突发性耳聋在治疗效果评价方面，虽然有临床指南的疗效标准评估，但由于临床研究显示突发性耳聋的疗效与患者发病年龄、就诊时间和有无伴随症状等密切相关［19］，所以纯音测听检查的依据不充分。耳声发射因其能快速、无创、灵敏、全面地反应耳蜗听力功能，对突发性耳聋的疗效与预后具有重要意义［20］。耳声发射发射既能反应耳蜗的听力功能，也能反映突发性耳聋的病情轻重，国外有学者研究发现［21］耳声发射在预测突发性耳聋治疗效果中具有重要的评估价值。在耳声发射中，评价耳声发射是否通过的指标是信噪比的引出，因此，我们通过耳声发射的信噪比数据来评估参茯五味芍药汤治疗突发性耳聋的疗效。

参茯五味芍药汤是清代名家黄元御治疗耳聋的代表方，完美体现了黄元御土枢四象学术思想。黄氏认为：“官窍者，神气之门户也。清阳上升，则七窍空灵”，而在耳的病理方面，则认为“浊阴上逆，则五官窒塞”，“耳病者，浊阴之上填也”。认为耳聋的病机是浊阴上填清窍，而其发病之本是“水寒土湿”，发病之机“脾陷胃逆”，发病之标是“浊气上逆”［22-23］。参茯五味芍药汤源于《四圣心源》卷八，是治疗耳渐重听的方剂。其中茯苓、甘草、人参培土利水而建中，体现了黄氏重视中焦枢纽的思想，半夏、陈皮、五味子分别降摄肺胃之气，使得肺胃得降，浊阴不得上逆，特别是黄氏对于半夏的应用和理解，黄氏认为降胃必用半夏，临床应用效如桴鼓；芍药清营热敛相火，使得虚阳不得外越，合方则洽和突发性耳聋“浊阴上逆，耳窍郁塞”的病机。根据土枢四象之原则，我们在研究中予以辨证加减，其中右耳聋者加厚朴、生姜；左耳聋者加桂枝、砂仁。经过本研究观察，治疗组有效率达 80.9%，对照组有效率达64.8%，治疗组优于对照组。且本观察中，治疗后2组内比较，患者DPOAE的检测均优于治疗前，差异有统计学意义 （P＜0.05），这与文献报道也一致［24］。

本观察表明，在耳声发射通过率的提高方面，治疗组明显优于对照组，且在各频率点的SNR引出率方面有明显优势，治疗组的 SNR改善效果在 0.5、1、2、8 kHz频率点均优于对照组，说明治疗组能逆转耳蜗功能。作为一种新的检查手段，耳声发射对突发性耳聋的辅助诊断和疗效评估更加客观。耳声发射不仅能很好的评价突发性耳聋的治疗效果，亦能更好地反映耳蜗毛细胞在相关频率上的功能状态，相比传统的纯音听力测试更有临床意义。