幕上异位间变性室管膜瘤1例报告并文献复习

王杨灵犀，孙凤娇，王翀，朱广庭，段德义，韩浩

(1济宁医学院，山东济宁272067；2济宁市第一人民医院)

室管膜肿瘤是源于脑室或脊髓中央管腔中室管膜细胞的一类肿瘤，多位于小脑幕下，好发于儿童，在成人神经上皮细胞肿瘤中仅占3%～9%[1]。2016年WHO将室管膜肿瘤的分类重新修改为室管膜下瘤、黏液乳头型室管膜瘤、室管膜瘤和间变性室管膜瘤[2]，其中间变性室管膜瘤作为WHO Ⅲ级肿瘤，具有复发率高、生存率低且发病罕见的特点[3]。幕上异位间变性室管膜瘤(SEAE)是发生于小脑幕上且与脑室系统无明显关联性的一种间变性室管膜瘤，在全球范围内仅有数十例报道[4]。本研究结合文献对1例SEAE患者的临床特点进行分析，现将结果报告如下。

1 临床资料

患者男，62岁，因“前列腺增生症”入住济宁市第一人民医院。患者前列腺电切术后第1天出现嗜睡、应答迟钝，否认既往头痛、头晕等病史。颅脑CT示左侧颞叶类圆形囊性低密度影，大小约4.3 cm×5.8 cm，囊壁及周围见多发结节状高密度影。转入神经外科，磁共振成像平扫及强化(MRI)示左侧颞叶不规则花环状异常强化影，左侧侧脑室明显受压变形并移位，病灶外周见片状低信号水肿影，大小4.3 cm×6.3 cm×5.4 cm，中线结构右移，考虑胶质母细胞瘤。患者于2016年1月全麻下行左侧颞叶占位性病变切除术，术中见左颞叶有一约5 cm×4 cm×6 cm大小的囊实性肿瘤，囊液呈淡黄色；实性部分质软，血供丰富，呈浸润性生长；术中吸除囊液，分块切除实质肿瘤及部分水肿脑组织。病理检查示左侧颞叶间变性室管膜瘤(WHO Ⅲ级)；免疫组化示EMA、GFAP阳性，Ki-67阳性率约为30%。患者术后恢复良好，复查颅脑CT示肿瘤全切，术后13 d出院，出院后接受局部放疗及化疗治疗。2017年1月6日复查MRI示左侧颞叶间变性室管膜瘤术后不规则长T1、长T2信号残腔影，周围颞叶肿胀，T2 FLAIR呈高信号，有可疑复发迹象。2017年2月13日患者因“突发右侧肢体无力伴言语模糊1 d”再次入院。查体：嗜睡状态，言语模糊，构音障碍，余查体不能配合。MRI示左侧颞叶间变性室管膜瘤术后病灶范围增大，左侧大脑半球见一4.6 cm×6.6 cm×6.4 cm不规则片状不均匀高信号影，左侧侧脑室及大脑脚受压，中线结构右移，考虑肿瘤复发。家属拒绝再次手术，患者于初次左侧颞叶占位性病变切除术后14个月死亡。

2 讨论

SEAE是间变性室管膜瘤分类中一种罕见且高度恶化的肿瘤，可发生于脑皮质、白质及脑叶等位置，且与脑室无明显连续性[5]。Pubmed至今只报道了18例SEAE[4～13]，其中年龄18～70(39.4±18.5)岁，男女比例为2∶3(排除8例信息不全者)，肿瘤位置：额叶8例、颞叶4例、顶叶4例、枕叶2例。SEAE初步诊断往往较为困难，尤其是位于额叶及顶叶者，与原始神经外胚层肿瘤及恶性胶质细胞瘤鉴别困难[4]。SEAE与间变性室管膜瘤在病理方面无明显差异，均表现为异型性、核分裂象显著增高，血管周围常见假“菊形团”样结构，常伴显著微血管增生、坏死及Ki-67阳性率升高[14]。关于SEAE的发病机制，目前有3种主流学说：①肿瘤由脑实质或蛛网膜下腔产生的表皮囊肿演变而来，通常与生发基质的迁移障碍有关；②肿瘤来源于原始神经外胚层肿瘤细胞，沿着室管膜区域广泛分化；③肿瘤是室管膜细胞异位生长的结果，与迁移性错误障碍有关。在正常解剖标本中，侧脑室枕角或侧导水管附近脑白质中也会出现成群室管膜细胞组织。本例患者左侧侧脑室受压明显，且肿瘤已突破侧脑室枕角，并与其紧密相连，因而我们认为肿瘤可能是由脑实质室管膜细胞发展而来的[15]。

SEAE患者MRI往往呈异质、增强性的囊实性或实性改变，特异性不高；常伴有瘤周水肿，有学者认为是血脑屏障破坏之后的表现[16]。本例患者病灶位于左侧颞叶，颞叶位于小脑幕之上且肿瘤非发生于脑室，属于SEAE的一种。MRI可见不规则花环状异常强化影，其中心呈等信号，病灶外周见片状低信号水肿影，易诊断为恶性胶质瘤。因此，在临床工作中对于发生于幕上的强化病灶，即使发生于颞叶，也要避免因占位效应所导致的中线偏移而忽略其与脑室之间的相互关系。在既往报道的10例影像学资料完善的患者中，6例发生瘤内出血，2例因出血行二次手术。对于SEAE患者瘤内出血的原因，大部分学者认为与间变性室管膜瘤的高度恶性程度及广泛的异常血管形成有关[5]。自发性出血的间质性室管膜瘤可表现为异常的血管分布、扩张的薄壁血管以及内皮细胞增殖，这也与反复瘤内出血的组织学基础一致[4]。但本例患者两次影像学检查均未发现明显出血征象，推测可能与患者占位性病变时间比较早有关，且该患者入院前也未出现头痛、头晕等相关症状，这也提示肿瘤生长相对缓慢，肿瘤内异常血管网可能尚未完全形成。

关于SEAE的复发及预后影响因素，目前国内外未有相关报道。既往文献报道中，7例复发、7例未复发、4例不详;7例复发患者中2例伴随全身其他部位的转移，最短生存期为14个月，8例术后生存期超过3年(排除信息不全者)[4～13]。既往文献认为，导致间质性室管膜瘤患者预后较差的因素包括年龄较小、肿瘤切除不全、组织分化不全以及肿瘤位于幕上、室外位置，其中以年龄与肿瘤是否全切最为重要[4]。由于间质性室管膜瘤的恶性肿瘤特征，其更倾向于在脑脊液中播散[17]。Kharosekar等[18]认为，肿瘤如果完全位于皮质，患者可能预后比较好。本例患者行初次肿瘤全切术后12个月复发、术后14个月死亡，但全身检查未见其他部位的转移。

对于Ki-67阳性率较高的SEAE患者，国外有研究称非儿童及无明显禁忌证者，若患者术后放疗得到的收益超过自然疗法的复发风险，则可结合临床实际给予适量放疗[19]。因此，本研究患者采取了病灶适当扩大切除结合局部放化疗的治疗方案。Delgado等[20]发现，MRI可更好地识别肿瘤侵袭性病变，从而有助于提高肿瘤全切除率。Kralik等[21]认为， DWI图像中的ADC值对于术前室管膜肿瘤的良、恶性鉴别有一定指导意义。对于术后不适合采用辅助治疗的SEAE患者，必要时可给予质子束治疗，以避免正常脑组织受损[22]。对于幕上室管膜瘤，如果出现反复出血征象，则需要对其组织学恶性程度表示怀疑；在这种情况下，患者术中应尽量全面切除肿瘤，避免种植性转移。

综上所述，SEAE发病率低、恶性程度高、临床特征变异较大，其治疗方案尚未完全统一，建议在手术治疗的基础上根据术后具体情况给予适当的辅助化疗或放疗，并定期进行MRI复查。