“腰背委中求”理论的机制研究概况

邓德万,王彬,周震,陈少清,王诗忠

(1.福建中医药大学附属福鼎医院,福鼎 355200;2.福建中医药大学,福州 350000)

“腰背委中求”理论出自于《四总穴歌》,最初载于明代医家徐凤所编写的《针灸大全》,其后《类经图翼》《针灸大成》相继载入。委中穴作为“四总穴”之一,乃临床针灸治疗腰背部病症的经典用穴,其临床疗效确切,然而其治疗腰背部疾病的作用机制尚未明确。笔者从中医学理论及现代医学研究两个方面对阐述“腰背委中求”机制的文献进行总结分析,以理清委中穴与腰背部之间的联系,现报告如下。

1 中医学理论基础

1.1 经穴特性

委中穴最初见于《灵枢•本输》中“膀胱入于委中,委中,腘中央为合,委而取之”。委中穴作为足太阳膀胱经之合穴,为人体经气会聚之处所;《灵枢·经脉》：“膀胱足太阳之脉……其支者……循肩髆内,挟脊抵腰中,入循膂,络肾属膀胱;其支者,从腰中下挟脊贯臀,入腘中;其支者,从髆内左右,别下贯胛,挟脊内,过髀枢,循髀外后廉下合腘中……”说明足太阳膀胱经从头走足,于背部形成两条夹脊的经脉,直达腰骶,下至腘窝,合于委中的循行路线,依据“经脉所过,主治所及”的经穴特点,故委中穴能通调疏理腰背经脉的气机[1]。

委中穴所居之所血络极为丰富,具有治疗急性疼痛之功效,故有“血之郄穴”之称。《素问·刺疟》：“足太阳之疟,令人腰痛头重……刺郄中出血。”《素问·刺腰痛》：“腰痛夹脊而痛至头……刺足太阳郄中出血。”这些文献均阐明委中穴具有止急痛之功,目前临床与基础研究方面亦常以委中穴放血疗法治疗急性腰背部疼痛,其疗效肯定[2-4]。

1.2 与脏腑的关系

委中穴为足太阳膀胱经之下合穴,依据“合治内腑”之理论,故委中穴可调治膀胱病变,《灵枢·邪气脏腑病形》：“膀胱病者,小腹偏肿而痛,以手按之,即欲小便而不得,肩上热若脉陷,及足小指外廉及胫踝后皆热,若脉陷,取委中穴。”认为委中穴能够治疗因膀胱经经气不利所导致的小腹肿痛、小便不利等病症。同时,肾与膀胱互为表里,肾主水,主通调人体水液分布,故水液输布不利多归咎于肾,而腰为肾之府,腰病多为肾病之外候,所以委中穴治疗肾脏疾病也是“腰背委中求”理论的重要内容[5-7]。

2 委中穴区的解剖结构

解剖学相关的研究结果显示,委中穴的解剖定位即“腘横纹之中点,在股二头肌腱与半腱、半膜肌腱中间”,这个解剖位置从浅层到深层为皮肤-浅筋膜-腘筋膜-深面疏松结缔组织-胫神经-腘动静脉[8]。其解剖部位的皮肤菲薄且松软,浅筋膜与腘筋膜内部分布着诸多神经和血管[9]。同时胫神经作为坐骨神经的两条终止神经的其中一条,是由 L4-S3神经根的神经纤维组构而成。崔怀瑞等[10]认为针刺委中穴于一个适当的深度能牵动穴位周遭较多的结缔组织,从而有效地刺激穴位周围的小血管分支,引起其表面的交感神经末梢兴奋,同时引起结缔组织中活性细胞激活,再经由一系列复杂的神经、体液调节作用,使得“经脉所过”的病变部位的内环境由不稳向稳态转化。

3 委中穴与腰背部功能联系

3.1 微循环效应

微循环的主要功能是承担血液的运输,保持循环系血压,可以均衡血液分布,促进人体的组织器官不断进行营养物质与代谢产物交换,从而维持内环境的稳态,达到调节组织器官的功能。伴随现代科技的发展,研究人员可通过激光多普勒血流成像技术测量人体局部的血流情况,并在计算机上采集成像,最后通过软件分析比较不同区域不同时间血流的变化情况[11]。大量研究基于激光多普勒血流成像技术发现经络现象与微循环存在微妙的联系,并且以经络理论为指导的针灸治疗对微循环改变为突出病理表现的疾病有较好的临床疗效[12-13]。王苓苓等[14]针刺腰痛患者委中穴后发现穴位同侧的腰段膀胱经第1、2 侧线的皮肤血流变化率较另一侧明显增多。徐青燕等[15]通过刮痧的方法刺激委中穴同样发现同侧经脉线上皮肤微循环血流灌注量较另一侧增加。

通过以上研究可见,委中穴刺激可增加血流灌注量,改善经脉线上皮肤的微循环,从而促进沿经组织的新陈代谢。依据生物流变学的原理,循经血流增加和组织液增多,可以使通道流阻进一步降低,通道流阻降低则意味着组织液在通道中流动的阻力变小,流量加大。这种效应有可能使膀胱经循经低流阻通道阻力下降,从而促进膀胱经经气疏通,使腰部气血运行恢复正常,产生“通则不痛”的临床疗效。另一方面,因为微循环改善,循经血流的增加,对于劳损的腰部组织亦可产生“荣则不痛”的效果。

3.2 电生理效应

电生理技术是通过多种形式的能量刺激生物体,测量、记录和分析生物体发生的电现象及电特性的技术。电生理参数如神经传导速度、肌肉动作电位振幅、肌肉单收缩力等能一定程度反应神经肌肉的损伤、再生及功能恢复情况[16]。临床上已有学者从人体电生理线路的角度对经络实质问题进行探讨[17]。张文光等[18]以电生理参数变化定量来评估针刺委中穴对坐骨神经损伤的修复作用,结果显示委中穴干预后坐骨神经各项传导参数均有明显改善。邱兆熊等[19]、白硕等[20]基于表面肌电在各自的研究中以不同方式刺激委中穴,探讨委中穴对缓解腰部肌肉疲劳效果之间的量效关系,结果均提示刺激委中穴可有效缓解腰背部肌肉疲劳。

上述研究均运用电生理技术,从不同角度剖析委中穴治疗腰痛的机制,前者研究发现针刺委中穴位能够修复损伤的周围神经,其机制可能是增加神经耗氧量,促进氧代谢,使新生的轴质不断流向损伤的轴突末端,同时,委中穴干预又可以使轴突溃变的产物快速消除,完成华勒氏变性,为轴突再生提供通路,延缓脊髓神经元损伤,减轻神经元的变性坏死程度,减少神经元的死亡,从而促进脊髓运动神经元的康复。而后者的研究则从肌肉功能的角度出发,发现委中穴干预可改善腰背部稳定肌群的肌耐力、平均功率频率,提高稳定肌群肌肉功能,从而缓解腰痛。

4 委中穴与大脑中枢的联系

4.1 基于PET/CT 脑功能技术探讨委中穴针刺效应

PET/CT 是将功能代谢显像与解剖结构显像技术相结合的新型设备,通过特殊的体外探测仪(PET)探测注入人体的微量正电子核素示踪剂在人体各个组织器官的分布情况,并由计算机断层显像(CT)精确定位核素分布情况并显示人体主要脏器的代谢情况[21]。邵广瑞等[22]研究人员应用 PET/CT 研究发现针刺委中穴是通过有功能联系的几个特异脑功能区的激活和抑制来发挥作用。其中前额区、岛叶功能的激活与扣带回、顶叶的功能抑制是委中穴的重要中枢调节机制之一。

人类大脑的前额区极为发达,它对躯体及内脏活动有着极为复杂的影响,20 世纪40 年代医学界曾盛行通过切断额叶纤维联系的方法来减轻患者的顽固性疼痛,故针刺委中穴治疗坐骨神经痛、腰背痛等痛症与前额区的功能密切关联。扣带回为边缘叶的外环结构,扣带回功能激活可引起呼吸、脉搏及血压的变化,而扣带回切除可消解顽固性疼痛,故针刺委中穴可能是通过抑制扣带回功能活动发挥镇痛作用。

4.2 基于功能性磁共振成像技术分析委中穴针刺效应

近年来,无创伤、高时空分辨率的脑功能成像技术,特别是脑功能性磁共振成像(fMRI)的发展,为疼痛性疾病的脑反应机制研究提供了新的方向[23]。随着技术的发展与普及,开始有学者运用fMRI 探讨中医干预手段在镇痛效应方面的机制研究[24]。Mouraux A 等[25]通过fMRI 研究发现疼痛刺激可导致第 1 和第2 感觉皮层、前扣带回及岛叶的信号升高,由此认为这4 个脑区构成疼痛矩阵。刘自平等[26]应用fMRI 观察针刺治疗腰痛患者时脑疼痛矩阵的变化发现,针刺组岛叶呈显著正激活,而前扣带回呈显著负激活,认为在急性腰疼的治疗中,针刺作为感觉刺激手段,与脑疼痛矩阵情感部分可能存在相关。李霁等[27]观察慢性坐骨神经痛患者针刺前后静息状态(resting network states, RNS)脑默认网络(default mode network, DMN)的功能磁共振信息的变化,研究针刺镇痛后的持续效应及与脑默认网络的关系,结果显示坐骨神经痛患者较健康人的DMN 差异主要显示于前额叶内侧皮层和前扣带皮层,表现为这些区域活动的下降,经针刺治疗后这些 DMN活动下降的区域基本恢复正常,健康人的静息fMRI 显示的DMN,主要位于楔前回、BA7、BA10 和前扣带皮层,认为RNS 脑DMN 的MRI 影像能够反映慢性疼痛,适合针刺镇痛后效应的研究。Peyron R[28]在关于疼痛网络的研究中,明确了岛叶作为主要的区域参与了热觉的分辨,故针刺委中穴可能是通过调整热刺激强度抑制岛叶功能活动发挥阵痛效果。根据其细胞结构的特点,可以把扣带回分为前扣带回与后扣带回两个部分,前扣带回主要参与痛情绪信息的编码,所以针刺委中的阵痛效果可能与前扣带回功能活动抑制相关。

5 委中穴的分子生物学研究

从生化指标和信号通路角度对委中穴针刺效应的探讨一直以来都是研究人员的关注重点,它能够从微观的角度为委中穴治疗腰背部疾病提供依据,无论是临床研究还是动物实验,研究人员都在椎间盘、腰背肌、椎体或邻近组织的相关指标的检测中得到一定证据,证实委中穴在治疗腰背部疾病方面具有深层的分子生物学依据。刘鲲鹏等[29]检测腰椎间盘突出症患者的血液发现腰痛患者血浆内皮素(ET-1)与降钙素基因相关肽(CGRP)的含量与对照组呈反比,委中穴刺激后ET-1 与CGRP 发生明显改变,认为刺激委中穴治疗腰椎间盘突出症与ET-1 和CGRP 的平衡有关。邓德万等[30]通过电针委中穴治疗腰椎退变模型大鼠的实验研究证实委中穴治疗腰椎退变的机理可能与委中穴能一定程度抑制纤维环细胞凋亡有关。彭博等[31]研究认为电针委中穴能够促进兔腰肌钝挫伤后的组织再生与修复,其机制可能与上调bFGF/ERK 信号通路的表达有关;方忆生等[32]通过同样的方法研究认为电针委中穴治疗腰肌损伤可能是通过影响TNF-α及IGF-1的表达,从而调节兔腰肌钝挫伤后的组织再生与修复。邹德辉等[33]在通过观察电针委中穴对腰多裂肌损伤大鼠的组织形态学及磷酸肌酸激酶(CK)、IL-17 表达水平的影响,结果显示电针委中穴促进多裂肌修复,其机制可能与下调血清CK 和IL-17 的过度表达,抑制炎性反应相关。

由此可见,腰背部疾病的发生是多方位的,椎间盘、腰背肌、椎体、邻近组织及腰部血液的变化都能导致腰痛的发生,而委中穴刺激对腰背部疾病的治疗是通过多环节、多途径、多通路的调动,促进损伤组织的修复,加速腰部功能的恢复。

6 讨论

委中穴作为足太阳膀胱经的下合穴,又为“血之郄穴”,在治疗急慢性腰背部疾病方面具有特异性作用,拥有深厚的中医学理论基础,“腰背委中求”也一直是指导临床实践的准则之一。从现代神经解剖学角度分析,委中局部的神经血管与腰背部神经血管具有一定联系性。根据影像学相关研究,可从中枢神经如前额区、扣带回、岛叶区寻找委中穴与大脑的联系,但由于中枢神经系统结构复杂,核团繁多,以及科学技术的限制,还不能直接观察到委中与腰背部的关系。而通过血流成像技术、电生理等医学技术则能较为直接客观地表现出委中与腰背部的关联,但并不具有唯一性。分子生物学相关研究则证明委中穴治疗腰背部疾病是通过多环节、多途径调动机体,促进损伤组织的修复,加速腰背部功能恢复,然而是否存在最关键的因子或通路,在目前的研究中还尚未明确。因此关于“腰背委中求”的作用机理还需进一步研究。