借助辅助生殖技术妊娠的不孕症早期流产患者与自然妊娠早期流产患者绒毛染色体异常核型比较

荆霞，马天仲，李云清，黄日艳，林志梅，陈碧

(广东医科大学附属医院，广东湛江524001)

近年来，辅助生殖技术(ART)在临床超促排卵方案应用和胚胎室技术等方面均得到了快速发展，已成为不孕症治疗的主要手段。自1978年世界上首例试管婴儿诞生以来，越来越多的不孕症夫妇通过寻求ART助孕治疗以达到做父母的愿望。ART技术包括宫腔内人工授精、体外受精和胞浆内单精子显微注射等技术[1]。较40年前相比，ART术后的临床妊娠率也有了很大的提高，但活产率仍然较低，较高的流产率是其主要因素。有研究[2]发现，染色体异常核型是借助ART妊娠的不孕症患者发生早期流产的因素之一。本研究对借助ART妊娠的不孕症早期流产患者和自然妊娠的早期流产患者的胚胎绒毛组织染色体异常核型进行对比分析，观察借助ART妊娠的不孕症早期流产患者和自然妊娠的早期流产患者胚胎绒毛组织染色体异常核型是否有差异。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年1月～2018年12月在广东医科大学附属医院生殖医学中心就诊的早期流产患者164例。患者B超检查结果均显示胚胎停止发育，未见胚芽和心管搏动，排除感染及有害物质接触史等因素。患者年龄23～44岁(年龄≥38岁者42例)，孕周6～12周。根据妊娠方式不同将患者分为借助ART妊娠的不孕症早期流产患者组(ART组，75例)和自然妊娠早期流产患者组(NC组，89例)，其中ART组患者平均年龄为(34.43±5.51)岁，年龄≥38岁22例，平均孕周为(6.41±1.70)周；NC组患者平均年龄为(32.69±5.26)岁，年龄≥38岁20例，平均孕周为(7.79±2.01)周。两组患者的年龄、孕周资料等具有可比性。

1.2 绒毛组织获取与染色体核型分析 患者在B超引导下接受清宫术，术中无菌条件下获取流产绒毛组织标本10～25 mg，生理盐水浸泡后冲洗绒毛组织，解剖镜下分离优质绒毛组织，送广州金域医学检验中心进行染色体核型分析，比较两组患者的染色体核型异常率，比较两组中年龄≥38岁和<38岁的患者胚胎绒毛组织染色体核型异常率，比较两组中流产男性胚胎和女性胚胎的患者胚胎绒毛组织染色体核型异常率。采样检查前患者均知情同意并签署知情同意书。

1.3 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件。计数资料比较用χ2检验。164例早期流产患者中，去除性染色体和三倍体异常核型的患者，分析胚胎性别与绒毛组织常染色体核型异常发生的关系。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者绒毛组织染色体核型异常率比较 ART组患者绒毛组织染色体异常核型50例，核型异常率为66.67%，NC组患者绒毛组织染色体异常核型48例，核型异常率为53.93%，两组相比，P>0.05。

2.2 两组患者绒毛组织染色体异常核型比较 ART组患者绒毛组织染色体异常核型包括数目异常45例(占90.00%)、结构异常3例(占6.00%)以及数目和结构异常同时存在2例(占4.00%)。数目异常包括单体7例(占15.56%，X-单体)、三体38例(占84.44%，22-三体11例、15-三体7例、16-三体5例、21-三体3例、3-三体2例、20-三体2例、7-三体1例、9-三体1例、10-三体1例、17-三体1例、18-三体1例、12-三体合并18-三体1例、13-三体合并21-三体1例、20-三体合并21-三体1例)。结构异常包括10q部分单体1例、8p部分三体1例、20p部分三体1例。数目和结构异常同时存在包括22-三体合并8p部分三体1例、8-三体合并5p部分三体与15p部分单体1例。

NC组患者绒毛组织染色体异常核型包括数目异常41例(占85.42%)和结构异常7例(占14.58%)。数目异常包括单体1例(占2.44%，22-单体)、三体35例(占85.37%，16-三体11例、22-三体6例、15-三体4例、6-三体3例、13-三体3例、18-三体3例、14-三体2例、5-三体1例、9-三体1例、21-三体1例)和三倍体5例(占12.20%)。结构异常包括5p、6q、10q、14q部分单体各1例，8p部分单体与8q部分三体2例，11q部分单体合并14q部分三体1例。

两组患者的单体、三倍体等异常核型资料相比，P均<0.05；其余异常核型资料相比，P均>0.05。

2.3 两组中年龄≥38岁和<38岁的患者胚胎绒毛组织染色体核型异常率比较 ART组年龄≥38岁的22例患者中，绒毛组织染色体异常核型20例，核型异常率为90.91%；NC组年龄≥38岁的20例患者中，绒毛组织染色体异常核型13例，核型异常率为65.00%；两组相比，P<0.05。ART组年龄<38岁的53例患者中，绒毛组织染色体异常核型30例，核型异常率为56.60%；NC组年龄<38岁的69例患者中，绒毛组织染色体异常核型35例，核型异常率为50.72%；两组相比，P>0.05。

2.4 两组中流产男性胚胎和女性胚胎的患者胚胎绒毛组织染色体核型异常率比较 去除性染色体和三倍体异常核型的12例患者后，152例流产患者中，ART组流产男性胚胎38例(占55.88%)、女性胚胎30例(占44.12%)，NC组流产男性胚胎45例(占53.57%)、女性胚胎39例(占46.43%)，两组相比，P>0.05。86例绒毛组织常染色体异常核型患者中，ART组43例，NC组43例。其中ART组男性胚胎23例，占53.49%，女性胚胎20例，占46.51%；NC组男性胚胎19例，占42.22%，女性胚胎26例，占57.78%；两组相比，P>0.05。

3 讨论

本研究164例早期流产患者胚胎绒毛组织染色体核型分析结果显示，检出异常核型98例，异常率为59.76%。其中，NC组绒毛染色体异常率为53.93%，ART组为66.67%，两组的核型异常率无显著差异，提示染色体异常是妊娠早期流产的主要因素，但ART不会增加胎儿染色体核型发生异常的风险，与相关研究结论一致[3,4]。文献[5]报道，引起自发流产最多的异常核型是16-三体，其次是22-三体。本研究结果显示，98例异常核型中22-三体17例、16-三体16例，与报道基本一致。王珺等[6]对1 317例流产患者的染色体核型分析发现，流产绒毛组织样本女性胚胎偏多，性染色体异常中Turner综合征发生概率较高。本研究中，流产绒毛组织常染色体异常男女胚胎性别比无显著差异，ART组的X单体发生概率明显高于NC组。我们认为，ART操作是否更易引起性染色体异常尚有待进一步研究。

流产率随着年龄的增长而增加，与适龄女性相比，高龄在一定程度上可改变ART妊娠结局[5]。不论是ART妊娠还是自然妊娠，随着女性年龄增大，卵母细胞在后续的分裂过程中错误分离率升高，胚胎染色体核型非整倍体异常发生率增加，导致早期流产的风险增大。辅助生殖过程中用药方案、女性高龄、卵巢功能、内膜容受性等是影响妊娠结局的重要因素，但ART是否使高龄患者染色体异常的风险增加尚无定论[7]。研究[5]报道，年龄≥35岁和年龄<35岁的自然流产绒毛组织标本的染色体核型异常率差异有统计学意义。美国的一项研究[9]也发现，>40岁的高龄女性在接受ART助孕后，流产率增加3倍。本研究结果也证实，在≥38岁的患者中，ART组核型异常率显著高于NC组，提示≥38岁的不孕症患者借助ART妊娠后发生核型异常的可能性更大。因此，38岁以上的高龄患者在接受ART助孕时，建议进行植入前胚胎遗传学筛查后再植入染色体正常的胚胎，可降低因染色体核型异常导致的流产风险。

有研究[10]表明，女性胚胎自然流产率高于男性胚胎。本研究发现，在早期流产的胎儿中，男性胚胎比例稍高于女性胚胎，但差异无统计学意义。在两组染色体核型异常的绒毛组织样本中，男女性别比例亦无统计学差异，提示两组患者中流产男性胚胎和女性胚胎者绒毛组织染色体核型异常率相近。

综上所述，借助ART妊娠的不孕症早期流产患者和自然妊娠的早期流产患者绒毛组织染色体核型异常率相近，但借助ART妊娠的不孕症患者的绒毛组织性染色体异常核型(X单体)增多；年龄≥38岁的借助ART妊娠的不孕症早期流产患者比自然妊娠早期流产患者绒毛组织染色体核型异常率高，接受ART助孕时应进行遗传学筛查。流产男性胚胎和女性胚胎者的胚胎绒毛组织染色体核型异常率相近。本研究认为，对早期流产患者的胚胎绒毛组织进行染色体核型分析，有助于为临床诊断和下次妊娠的遗传咨询提供指导。