中医治疗宫颈癌根治术后下肢淋巴水肿研究概况

巴 特，张卫东，牛 瑞，田 雨，刘文晶，杨 凯

（山西中医药大学，山西晋中030619）

淋巴水肿，分为原发性淋巴水肿和继发性淋巴水肿。原发性淋巴水肿主要是淋巴系统先天发育异常所致，又分为先天性淋巴水肿、遗传性肢体淋巴水肿、早发性肢体淋巴水肿和迟发性肢体淋巴水肿等，继发性淋巴水肿多由其他疾病引起［1］。下肢继发性淋巴水肿是妇科盆腔肿瘤患者行根治术后常见的远期并发症之一。而在根治术（广泛性子宫切除术+双侧盆腔淋巴结清扫术［2］）后出现一系列的并发症，根据文献报道，下肢继发性淋巴水肿是行盆腔淋巴结切除术后常见并发症之一，妇科恶性肿瘤淋巴清扫术后导致的下肢淋巴水肿发病率：卵巢癌 20．7%、宫颈癌 30．2%、子宫内膜癌27．6%［3］。根治性手术及放疗是目前治疗妇科恶性肿瘤的重要手段，但常常会引起癌症复发转移、泌尿系统感染、大出血、神经损伤、静脉栓塞和淋巴水肿等并发症［4］。宫颈癌导致的下肢继发性淋巴水肿的发病率最高，而且该病会严重影响患者的生活质量和劳动能力［5-6］，而且由于目前的癌症生存率的不断提高，对于患者的生活质量也理应提起重视，现将关于宫颈癌术后患侧淋巴水肿中医治疗现状报道如下。

1 对病名的认识

中医学关于淋巴水肿有类似相关症状的记载，现代医学中慢性淋巴水肿可以在临床上分为急性发作期和慢性稳定期。中医学在症状描述方面曾有记载，类似慢性稳定期的症状的记载有：《诗经》即有“即微且尰”的记载。《左传》也有记载，“于是乎有沈溺重膇之疾”。前汉“贾谊”《治安策》记载，“天下之势，方病大（即肿足），一胫之大几如要（与腰同），一指之大几如股，平局不可屈信（与伸同）”。隋代巢元方的《诸病源候论》一书曾记载有“尰病者……尰云”；类似急性发病期症状的记载有：隋代巢元方的《诸病源候论》中有如此之记录“病者，由劳役肢体，热盛自取风冷，而为凉湿所折，入于肌肉筋脉，结聚所成也，其状赤脉起如编绳，急痛壮热……故为病也……其著脚若置不治，不消复不溃，其歇热，气不散，变作尰……”。

2 病因病机

3 辨证分型

韦绪怀［8］将淋巴水肿分成了湿热下注和瘀血阻络两型，急性淋巴水肿多为湿热下注型，以标实为主；慢性淋巴水肿多为淤血阻络型，为虚实夹杂之证。陈淑长［9］认为淋巴水肿是由于脾阳虚损，运化无权，水湿停留与脉中，脉络阻塞不通，水津外溢，而聚水为湿，流注于下肢，或气滞湿郁而成，其辨证分为脾虚湿阻和气滞湿郁两型。王万春［10］认为本病病机是经络阻塞，瘀滞肌肤所致，并依据临床情况分为湿热瘀滞证、寒湿凝滞证、热毒和气虚痰瘀证4型。本病重在肿胀之特点、发病之急缓、病程之长短、详察本虚标实。根据临床表现不同，对其临床辨证分型亦不完全相同。现将其归结如下：

3.1 寒湿阻络型

患肢肿胀，皮色不变，按之凹陷，走路时有沉重感，伴形寒肢冷。苔白腻，脉沉濡。主症分析：寒湿之邪侵浸肌肤，流注于下肢，寒湿阻遏，脉络不通，水津外溢发为肿胀。病积久延，正气益伤，气虚血瘀，瘀血阻络，则有肢体沉重畏寒。

3.2 湿热下注型

患肢肿胀，疼痛，触之凹陷，不随手而起，肤色发红、柔软，可办骨节酸痛。舌质红，舍体胖大，苔黄腻，脉滑数。主症分析：湿热之邪侵袭脉络，脉络滞塞不通，水津外溢而红肿胀痛；舌红、苔黄、脉数为有热，舌体胖大、苔腻、脉滑为有湿。

3.3 痰凝血瘀型

患肢肿胀，增粗变硬，皮肤增厚、粗糙，按之却不凹陷，或发生慢性溃疡，久不愈合，可伴有胸胁胀痛或面色少华，乏力。舌质淡暗或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩或沉弦。主症分析：气滞或气虚，血失其帅，淤阻于内，故发患肢增粗变硬，皮肤粗糙诸证，而舌暗、脉涩，均属瘀血之证。

4 治疗方法

4.1 中药治疗

参照《周围血管疾病中西医诊疗学》［1］：中医治疗本病有内服中药治疗、中药熏洗治疗、贴敷治疗。李楠［11］报道了膝红汤合消肿止痛膏外敷治疗恶性肿瘤下肢淋巴水肿，说明该方法针对下肢继发性淋巴水肿有效。任青松等［12］报道了外用消栓通脉散配合使用物理疗法治疗淋巴水肿36例。胡家才等［13］提出了中药自拟方利湿通络汤内服外用配合手法、绑扎疗法综合治疗下肢慢性水肿，使用综合治疗方法进行治疗的患者与单纯使用手法按摩、绑扎疗法的患者分别各为一组，从而进行对照观察试验，结果显示，治疗组效果明显优于对照组，而且治疗组丹毒复发次数也有明显减少，与对照组相比差异有统计学意义（P＜0.01）。马跃海等［14］报道了中药内服外治联合淋巴引流技术治疗中老年恶性肿瘤术后下肢淋巴水肿临床疗效研究，此报道称内服中药，给予中药藤疗，早晚熏洗，并联合淋巴引流技术应用，取得良好疗效。

4.2 针灸治疗

近几年，针灸在临床上治疗水肿类疾病得到患者和医技人员的认可［15］。根据文献报道，可以通过针灸来激发人体的经络系统，来重新疏通闭塞的淋巴管［16］。还有，Mark O 等［17］人认为，无论是综合消肿治疗还是空气压力治疗仪治疗，或者是手法按摩或电刺激治疗，均可以在一定程度上促进淋巴液回流，从而减轻淋巴水肿。孙小虎等［18］认为，由于针灸刺激人体的横纹肌，导致其收缩反应，淋巴管中的淋巴液随之在收缩反应的带动下，通过瓣膜作用回心流动，此法在Ⅰ期有明显效果，至于淋巴水肿Ⅲ期，运用刺络放血和走罐疗法效果有效率可达75%。黄海涛等［19］也认为，针灸能够通过疏通瘀阻的脉络，从而可促进淋巴液流动，以达到缓解患者上肢组织水肿的目的。蔡芳芳等［20］认为针刺患肢足阳明胃经、足少阳胆经经穴，联合电针，再以神灯以及中医特色护理技术，可以达到缓解下肢继发性水肿症状，减轻病痛，但很难治愈。

5 结语

目前，没有较好的方法治疗继发性下肢淋巴水肿，使患肢完全恢复。而且大部分的继发性淋巴水肿都是研究乳腺癌术后上肢继发性淋巴水肿，而很少文献有提到宫颈癌术后下肢继发性淋巴水肿［17］。

西医的口服药物虽然简便易行，虽然利尿剂药物可以在短时间内排出人体内过多的体液，从而达到缩小患肢周径的治疗目的，但利尿剂的长时间使用会造成体内体液、电解质平衡的失调，再则水肿肢体水分的大量丢失造成蛋白质淤积而导致浓度过高，反过来会加重水肿肢体的炎症反应和纤维化，因此不主张应用［21］。西医的手术治疗创伤性非常大，而且效果也不尽人意。促进淋巴回流手术：效果不理想而且短暂，现已弃用；组织病变切除术：病变组织的广泛切除、断层游离皮片的覆盖手术，手术创伤大、失血量较多、易发生感染，而且手术后瘢痕明显，甚至溃肢、苔藓样增生，对术后肢体的形态造成了极大的伤害，但对重症淋巴水肿，患肢已经发生高度增粗、严重影响工作和生活的患者，仍然有较好的疗效［22］；显微外科手术：其中淋巴管静脉吻合术针对阻塞性淋巴水肿有效，其他类型水肿效果不佳，淋巴结静脉吻合术只适用于早期或者中期肢体淋巴水肿，或者经保守治疗效果不佳的患者［23］；淋巴管移植术：Baumeister认为，这种手术是对主要的集合淋巴管进行直接重建来治疗淋巴管局部阻塞所致淋巴水肿，其作用是持久的，可避免淋巴管静脉吻合后出现的淋巴管与静脉之间的压力差问题。然而，应用淋巴管移植术，需要健侧切取30 cm的集合淋巴管，不仅增加患者的手术创伤、术后的感染，而且还存在着诱发供肢淋巴水肿的危险［1］，而且是适用于治疗四肢淋巴水肿，但不宜于患肢组织高度增生肥厚及有疣状增生的患者［24］；静脉代淋巴管移植术，此方法虽然手术效果理想，所以仍值得进一步研究。李科等［25］认为，虽然烘绑疗法对下肢淋巴水肿有效，且在控制丹毒的发生起到作用，但是推广却受到经济、机器等条件的限制。通过间断气泵压力的作用，使淋巴循环和血液循环速度变快，从而增加淋巴液及组织液的向心回流，最终以缓解水肿症状［26-27］，但是由于治疗时压力长时间作用于患肢，水肿液会滞留于肢体近心端，长期使用会使组织纤维化加重［28］。由于气压仪的使用是护理人员进行的，在医护相互沟通以及医嘱执行方面也存在一定的问题，张宏等人提出了品管圈的活动来提高足浴加气压治疗的方法，但是由于患者自身的问题，还有医院管理方面的卫生宣教方式方法仍然不够合理，经济原因仍是部分患者不能接受气压仪治疗的主要因素［29］。除以上原因外，对于大部分中老年病患，由于其素体虚弱，当其合并淋巴水肿后，相对于一般患者，对于其工作和生活的影响更大，如今的普遍疗法有手术或者保守疗法。若建立新的淋巴回流的外科手术方式，对于患者的身体健康和适应症要求较严格，对于Ⅰ期和Ⅱ期使用较多，但手术操作的要求相对较高，且对医者的技术水平要求较高，而患者健康的组织会由于手术而导致一定的损伤，还有，外科生理性淋巴引流术、肿胀吸脂术等其他手术疗法，由于手术的创伤，从而出现并发症，而其他诸如烘绑、热疗、按摩、机械压迫的应用会使组织纤维化，评估远期疗效不佳，患者的依从性也不理想［30-32］。而且本病会导致情绪障碍，本病患者值得关注并注意患者情绪的变化，以防止抑郁症的产生［33-35］。阮利等［36］认为护理康复也可对预防和治疗下肢水肿有显著作用。

综上所述，因为近现代才发展有关于宫颈癌根治术的治疗手段的提出和应用。在治疗方法上，现代医学的一般治疗效果不明显，适应淋巴水肿早期恢复，手术治疗方法创伤大，术后瘢痕明显，口服药物副作用较大。中医的治疗不仅有口服中药还有外治熏洗、贴敷，但疗程长见效慢。中医温针灸结合刺络拔罐在上肢乳腺癌术后引起的淋巴水肿有确定疗效，但缺乏下肢淋巴水肿的相关报道。