汪绮石《理虚元鉴》“治虚二统”虚证辨治特色初探

石小雨，董昌武，郭锦晨

（安徽中医药大学，安徽合肥230038）

《理虚元鉴》为明末著名医家汪绮石所著，成书于明末清初之际，其书主要论述诸虚劳证，柯怀祖得此书后，言“绮石之论虚劳，犹仲景之伤寒，非举一而废百也”。著成百余年后该书得以刊行，书卷虽薄，然其理浩然。汪氏以善治疗各种虚证而闻名天下，其理其法，上宗《素问》《灵枢》，近取东垣、丹溪、立斋，师古而不泥古，其论述虚劳之证，多有新意，立法构思，精巧出众，其主要学术特点体现在：一为创立虚劳六因之说；二为虚劳病机从火立论；三则强调治虚遵循三本二统；四则虚证也要注重疾病预防观。而本文则主要就汪氏的“治虚二统”进行探讨，即治虚统于肺脾，从生理、病理、治法、方药4个部分探讨汪氏立足于脾肺治疗虚证的学术特点。

1 肺为五脏之天，脾为百骸之母

汪氏在“治虚三本二统论”中提到“治虚有三本，肺、脾、肾是也。肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之根。治肺、治脾、治肾，治虚之道毕矣。”即认为治虚的根本原则是在协调好肺、脾、肾三脏的之间的关系，调理恢复三脏的生理功能。因前贤在脾胃、肾上面多有论述，故而汪氏在该篇多详述于肺，肺为五脏之天，为诸脏之首，经曰：“肺为藏之盖也”，又云：“脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于府。府精神明，留于四藏，气归于权衡。权衡以平，气口成寸，以决死生。”诸脉之气汇聚于肺，肺能宣发肃降，输脾生之精于四肢九窍，脏腑得安。明代医家·张介宾对此段话有所注解：“精淫于脉，脉流于经，经脉流通，由必于气，气主于肺，而为五脏之华盖，故为百脉之朝会。”意为肺为华盖之脏，主气，气顺则经脉通达，精气流行，灌注于五脏。汪氏认为肺的这种独特的生理特性，如天中之云一样布施精华于大地，在治疗虚劳疾病中，从肺入手，卓有奇效。而脾为后天之本，气血生化之源，所生水谷精华交诸于肺，由肺主宰，亦如经曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调入道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”由此二脏协调，脾生精气，肺主精气，在肺则清金保肺，在脾则培土调中。培中之品不可过于燥热而伤津损肺，清金之药亦不可过于苦寒而伤中土之化。汪氏在肾并未详述，言之“执两端以用中，合三部以平调”，肺金得以清化，则肾水流长，肾气得固，水火阴阳平衡，肾中真火生脾土，而脾土又以生肺金，如此循环往复，则全身得以平调。如此则为汪氏治疗虚证的根本大法［1］。

2 阳虚统之于脾，阴虚统之于肺

凡病皆分阴阳，前医论及阴阳虚证，阴虚则滋肾阴，用以右归丸，知母、黄柏之类，阳虚则温肾阳，用以左归丸，桂枝、附子之属。汪氏认为“夫虚者，或为阴虚，或为阳虚，治阴虚者，统于肺，治阳虚者，统于脾。”意为阳虚之证多归脾治，阴虚之证多归肺治。阳虚之证，夺精、夺气、夺火是也，夺精多见于房劳过度、夺气则见于劳逸失常、精失过多，或寒凉之药损及真阳则为夺火。虽有病因及症状的不同，但“三夺”之中尤以中焦之气不能固守最为危险，脾者之气，为诸火之源，脾气一虚，损及火源，而阳虚之证皆如雨后春笋，层出不穷，难以断绝。因而当以急固中焦之气，温化火源为先。又因“有形之精血不能速生，无形之真气所宜急固”，填精之药多滋腻碍脾，影响脾胃生化气血之功能，反而影响机体功能的恢复，达不到补益精血的效果，助火之药，如大火燃湿柴，火势虽猛，然柴已阴湿，两者相冲，火必不明。为有一统脾气，精、血、火等诸虚劳证，皆有脾所生之水谷精气徐徐化生，诸火皆有脾气皆化，脾胃得调，阳虚之证无惧矣。

汪氏所著之《理虚元鉴》所论述阴虚之状较多，其有骨蒸、劳嗽、吐血、尸疰，或一证独具，或诸证夹杂，转归种种皆归于肺。前文已述，肺为五脏天，肺者失司，精气津液不得输布，则阴虚之状得显，故而因以清金保肺为第一要法。先以清化伏火，釜底抽薪，防止再伤肺津；继则宣畅气机，恢复肺之宣发肃降的功能，传输脾之精气于周天；后则滋阴保肺，徐徐图之，如此则阴虚之证无惧矣［2］。

“坤不得乾，则坎水不生，是以专补肾水，不如补肺以滋水之上源，肺为五脏之天，孰有大于天者哉！乾不得坤，则离火不成，是以专补命火，不如补脾以建土之中宫，脾为百骸之母，孰有大于地者哉！”汪氏此言则已经表明，虚证阴阳之辨从肺脾二脏入手，非另辟蹊径，为实至名归，“三本”之中另立“二统”，则是希冀后医“不必遍论五脏，但取其要处言之”。

3 清润通降中和，处方用药灵活

汪氏处方用药，全在“中和”二字，自创虚劳名方归养心脾汤、补元汤、固金养荣汤、清金甘桔汤、集灵胶等，用药有三禁，一禁燥烈，二禁伐气，三禁苦寒。在《理虚元鉴》后卷治疗虚劳证的22首方剂中所用的58味中药里［3］，入脾胃经者居首位，其次为肺经，这更侧面印证了汪氏“治虚二统”的治疗理念。除此之外，可以总结出汪氏补虚健脾者善用人参、黄芪、茯苓，为甘温、甘平之性，如其所说“培土调中，不损至高之气”意以清润甘缓之药，健脾益气，避用燥烈之药，如陈皮、白扁豆等，虽能健脾，其性燥烈，易灼肺津，以伤肺气，扰肺金之清肃。在肺则清金保肺，喜用桔梗、贝母、地骨皮、桑叶、桑白皮等，且桔梗、地骨皮、桑白皮在该书后卷“治虚药讹一十八篇”中列为“宜用”之药，该类药味辛、甘、苦，辛者升浮，可载陷，疏通气机；苦可降火，清金；甘者为润，为肺所喜。用药清润中和，不碍脾运，如此则为“清金保肺，无犯中州之土”。除清金外，还当健脾养营保肺，以生地、丹皮、当归为主，又以生地为养营第一药品。“清金若不养荣，如吹风灭火，风势愈逆，烈焰愈生”。前医诸多认为生地碍脾滞痰，汪氏认为痰随证而异，虚证之痰正如其所言：“惟有虚证之痰，独本于阴虚血少，火失其制，乃上克肺金，金不能举清降之令，精微不彻于上下，滞而为痰作咳”生地药性清润甘和，为五脏所喜，故能养营生血，五脏和顺，营血充足，而劳嗽、骨蒸、内热、吐血、咯血之证（除劳嗽初期，尚留有外邪）则赖于生地之清润中和、滋化养源之用，方可再现生机。其治法总以肺脾为调，兼顾五脏，若有木郁化火，则金可克木，若肾水虚衰，且金可生水，若虚证初期亦可从心肾着手，凡次种种，处方用药，皆不离“中和”［4］。

《理虚元鉴》虽不是论虚第一作，然其地位举足轻重，在治疗虚劳诸疾中立意独特，自成章法，从肺脾二脏着手，分以阳虚阴虚之别，阳虚论脾，阴虚论肺，用药清润中和，禁燥烈，禁伐气，禁苦寒，不伤他脏，以期五脏和顺，气血畅通，则百虚无惧矣。值得一提的是，汪氏所用之法较适合临床上诸多的慢性疾病，对于诸多杂病亦有参考价值，然而其根本大法还是整体观念与辨证施治，若有亡阳亡阴之危急重症，仍应随证治之，不可延误病机［5］。本文以生理特性、病理发展、治法用药3个方面对汪氏《理虚元鉴》“治虚二统”学术思想进行讨论，若有不当之处，还望诸家学者多多指教。