浅谈桂枝茯苓丸治疗胸痹证的临床经验

冯玲云 ，张海娟 ，胡志耕 ，闫建玲 ，张红珍

（1.山西中医药大学，山西晋中 030619； 2.山西中医学院附属医院，山西太原030024；

3.山西省中西医结合医院，山西太原030000）

桂枝茯苓丸是《伤寒杂病论》中辨治妇人癥病的重要基础用方，但通过跟从山西中医药大学附属医院心病科主任胡志耕老师临证抄方学习，结合多年运用桂枝茯苓丸治病经验，认为桂枝茯苓丸辨治病证不仅局限于妇科某一病变部位或症状表现，可应用于临床各科常见病，只要审明病变证机是瘀结，即可依法选用。大量研究表明，桂枝茯苓丸治疗心血管疾病已取得明显疗效［1］。

1 中医学对胸痹（冠心病）的认识

中医学认为冠心病属于中医学“胸痹”“真心痛”“厥心痛”等范畴，胸痹的临床表现最早见于《内经》，汉代张仲景《金匮要略》正式提出“胸痹”的名称，且把病因病机归纳为阳微阴弦［2］。《中医内科学》指出胸痹是以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷隐痛，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心，认为其主要病因是寒邪内侵、饮食不节、情志失调、劳逸失调、年迈体虚等所致，其主要病机是心脉痹阻［3］。临床上“痰瘀互结”证型较为多见，其中“活血化痰”法在临床中取得了良好的治疗效果［4］。冠心病是现今危害人类生命健康的重要疾病之一，其中稳定型心绞痛（SA）是冠心病最主要和最常见的类型。SA是由于心肌的需氧与冠状动脉的供氧失去平衡，致使心肌缺血缺氧所致［5］。《西医内科学》已明确指出稳定型心绞痛的发生与年龄、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸等因素密切相关。近些年，大量统计数据表明痹证的患病率正在逐年增高，男性高于女性，且正在呈年轻化的发病趋势［6］。

2 桂枝茯苓丸的来源及应用

2.1 桂枝茯苓丸之解析

《金匮要略》中桂枝茯苓丸组成：桂枝、茯苓、牡丹（去心）、桃仁（去皮尖，熬）、芍药各等分（9 g），上五味，末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸，不知，加至三丸（现代用法：共为末，炼蜜和丸，每日服3～5 g）。功用：活血化瘀，缓消癥块。主治：瘀阻证。方中桂枝辛甘而温，温通血脉，以行瘀滞，为君药；桃仁味苦甘平，活血祛瘀，助君药以化瘀消癥，用之为臣；丹皮、芍药味苦而微寒，既可活血以散瘀，又能凉血以清退瘀久所化之热，且芍药能缓急止痛；茯苓甘淡平，渗湿祛痰，以助消癥之功，健脾益胃，扶助正气，均为佐药；丸以白蜜，甘缓而润，以缓诸药破泄之力，是以为使。诸药合用，共奏活血化瘀，缓消癥块之功。本方特色：①既用桂枝以温通血脉，又佐丹皮、芍药以凉血散瘀，寒温并用，则无耗伤阴血之弊。②桂枝通肝阳，芍药滋肝阴，茯苓补心气，丹皮运心血，妙在桃仁监督其间，领诸药直抵癥痼而攻之，使瘀结去而新血无伤，瘀既去，新血行。③桂枝、芍药一阴一阳，茯苓、丹皮一气一血，桂枝化气而消其本寒；癥之成，必加湿热，苓渗湿气，丹清血热；芍药敛肝而扶脾，使能统血，则养正即所以去邪耳。消癥之方甚多，一举两得，莫有若此方之巧矣，每服甚少而频，更巧。此方去癥之力不独桃仁，癥者，阴气也，遇阳则消，以桂枝扶阳，而桃仁愈有力矣，其余皆养血之药也。

2.2 桂枝茯苓丸之化裁

从古今经典及多年临床经验可知胸痹之人必有瘀，加之当代人生活质量提高，过食肥甘厚味，或嗜烟酒，损伤脾胃，运化失健，聚湿生痰，上犯心胸；现代人生活节奏快，压力大，忧思伤脾，脾运失健，津液不布，遂聚为痰；郁怒伤肝，气郁化火，灼津成痰。痰浊留恋日久，必会生瘀，故临床多见胸痹-痰瘀互结证，故在临床诊治中多采用桂枝茯苓丸方加减。临床见胸痹患者伴有短气，寸部脉象沉而迟，关部脉象稍紧，给予桂枝茯苓丸加瓜蒌实、薤白、白酒。瓜蒌实之长，在导痰浊下行故结胸之痹，非此不治，临床疗效甚佳。若伴不能平卧，心窝部疼痛并牵引到达背部，可在此上方剂中加一味“半夏”即可，半夏辛燥，取其祛痰积，和胃通阴阳，助睡眠之效，临床疗效甚好。

经临床验证桂枝茯苓丸加减疗效显著，活血经方甚多，唯有此方兼治瘀、痰、寒、热等之证，此方药味少，但组成精也，巧也。

3 桂枝茯苓丸治疗胸痹的临床经验

胸痹心痛多在中年以后发生，有缓作与急发之异，其发展多由标及本，由轻转剧。如治疗及时得当，可获较长时间稳定缓解，如反复发作，则病情较为顽固，若失治误治或调理失宜，病情进一步发展，可出现真心痛证侯。胡志耕老师诊治临床患者：首先根据患者疼痛部位、性质、程度及持续时间分辨虚实标本及病情轻重，其次根据舌苔、脉象等着重兼顾肝、脾、肾三脏，最后以通为主，以补为辅，通补结合。

根据长期跟师临床及临证观察，患者多虚实夹杂，脏腑互干，须严密观察患者病情变化，灵活掌握，辨证论治，按虚实主次缓急而兼顾同治。临床患者多因出现症状而就医，初期痰瘀互结证型者多见，后期多出现肝肾亏虚证，故将活血化瘀法贯穿治疗始终时，需结合辨证，患者多因恣食肥甘厚味，损伤脾胃，聚湿生痰，痰阻生瘀，以心胸闷痛，气短、肢沉、乏力，胖大舌伴齿痕，苔白腻滑，脉滑涩等为主要临床表现，故初期治其标，兼顾脾胃是胸痹心痛初期的治本之道，调中央以通达四旁，临床常在桂枝茯苓丸的基础上加陈皮、枳实、厚朴、木香、石菖蒲、郁金等药物治疗；久病累及肝肾，以面色晦暗，口干，瘦小舌，色红，脉弦细数等为主要临床表现，故后期治其本，常用熟地黄、山药、牛膝、桑寄生、酒黄精、酒萸肉、炙淫羊藿、补骨脂、麦冬、五味子等中药治疗。

4 典型病例

患者，男，59岁，2017年2月3号初诊，患者近3个月内偶发心胸疼痛，尤其在夜晚或阴雨天频发，胸痛发作时，舌下含服硝酸甘油可使疼痛缓解，近1 w来，发作频繁，且疼痛持续时间较长，痛引肩背部，伴有气短、倦怠乏力，肢体沉重，舌质紫黯，舌体胖大有齿痕，苔腻，脉沉涩。心电图示：窦性心律；S-T段下移，T波倒置；心脏彩超示：左房增大；左室舒张功能低下；射血分数（EF）：59%。证属胸阳不振，痰瘀互结，心肌失养，治拟活血化瘀，通阳豁痰。拟方以桂枝茯苓丸化裁：桂枝10 g，茯苓 10 g，赤芍 10 g，白芍 10 g，牡丹皮 10 g，桃仁10 g，川芎 10 g，延胡索 15 g，瓜蒌 25 g，薤白 15 g，半夏 12 g，陈皮 10 g，枳实 10 g，甘草 6 g，郁金 10 g，石菖蒲20 g。7剂，水煎服，每日2次。

2月19号二诊，服上方后，症状有所改善，自诉胸痛发作次数明显减少，现感觉气短、乏力，口干，心烦，少寐，纳差，易叹息，言“拍拍好受”，舌质略红，脉细弱，此乃气阴两虚，神不守舍所致，治拟益气养阴宁神法，加之活血通脉之味。拟方如下：党参 15 g，麦冬 15 g，五味子 10 g，当归 10 g，川芎10 g，郁金 10 g，丹参 20 g，黄芪 30 g，酒黄精 30 g，酒萸肉 10 g，百合 30 g，合欢皮 30 g，柴胡 10 g，炒枣仁15 g，炒鸡内金15 g，焦山楂15 g。10剂，水煎服，每日2次。

3月1号三诊，上方服后，症状有所改善，自诉胸痛未明显发作，现感觉头晕，健忘，不寐，腰膝无力，胁肋胀痛，口燥咽干，五心烦热，舌红少苔，脉细数，此乃肝肾亏虚，心神失养所致，治拟补益肝肾，宁心安神法，加之活血通脉之味。拟方如下：熟地黄 10 g，山药 10 g，牡丹皮 10 g，茯苓 10 g，牛膝 10 g，阿胶 10 g，桑寄生 20 g，肉苁蓉 10 g，当归10 g，赤芍 12 g，丹参 10 g，知母 10g，酸枣仁 20 g，麦冬10 g，五味子10 g。14剂，水煎服，每日2次。

以上方加减治疗月余，胸痛未再发作，其余诸症，亦见消失，复查心电图示：大致正常心电图。追访1年，一切状况良好。

按：本例初诊为痰瘀互结之胸痹，治当活血化瘀，通阳豁痰，故用桂枝茯苓丸活血化瘀，缓消癥块；川芎、延胡索活血止痛；瓜蒌、薤白、半夏、陈皮通阳泄浊，豁痰通痹；枳壳行气，气行则血行。方证相合，胸痛明显缓解。二诊出现气阴两虚之证，改用生脉散加黄芪、酒黄精、酒萸肉益气养阴；当归、川芎、丹参活血通脉；枣仁、百合、合欢皮安神宁心；柴胡疏肝理气；鸡内金、山楂调理脾胃。三诊出现肝肾亏虚症状，给予六味地黄丸基础上加牛膝、桑寄生、肉苁蓉补益肝肾，当归、赤芍、丹参、知母活血化瘀，清心除烦，阿胶、酸枣仁养血安神，麦冬、五味子滋阴润燥，继续治疗月余，胸痛未发作，诸症悉除，可见活血化瘀是治疗胸痹的关键，但不可一味活血化瘀，临床治疗应辨证论治。

5 结语

桂枝茯苓丸虽方小但药精。胡志耕老师通常根据辨部位、审病情、诊脉象、求病本治疗胸痹之证，在活血化瘀的基础上，兼顾肝、脾、肾三脏，先治其标，后治其本，先从祛邪入手，然后再予扶正，必要时根据虚实标本的主次，兼顾同治。胡师灵活运用桂枝茯苓丸，将其作为治疗胸痹的基础方，根据患者的病情变化，辨证论治，以获取最大的临床疗效。当然，胸痹乃顽疾，需要我们继续加深研究中医学之精髓，以达到精益求精。