腹腔镜在结直肠癌手术治疗中的应用进展

张卫建,张晖

(蚌埠医学院第一附属医院,安徽蚌埠233000)

结直肠癌(CRC)发病率在男性患者中位居第三位，在消化系统肿瘤中位居第一位[1]。目前中国结直肠癌的发病率约为37.6/10万，病死率约为19.1/10万，随着我国饮食结构的变化，高脂肪饮食和肥胖人群不断增加，结直肠癌发病率亦有不断升高和年轻化趋势。手术是结直肠癌治疗的主要手段之一，腔镜手术得到快速发展，手术操作亦趋于标准化，手术时间亦接近传统的开放手术。随着手术技术和手术配套器械的不断进步，腹腔镜结直肠癌手术亦得到快速发展，从手辅助腹腔镜手术(HALS)，至腹腔镜辅助结直肠癌根治术、全腔镜手术及达芬奇机器人手术等。与开放手术相比，微创手术具有类似优点，手术野清晰，放大的图像更有利于微细结构的保留，如盆底自主神经、各种膜结构和筋膜的辨认，但微创手术需一定的学习曲线和相对固定的手术团队。现针对腹腔镜结直肠癌手术与传统开放手术的优缺点，腹腔镜结直肠癌手术的主要方式进展等进行文献复习和总结。

1 腹腔镜与传统开放手术在结直肠癌手术中的效果比较

腹腔镜手术具有住院时间短，术后疼痛轻，术后康复快，术后并发症降低等优点[2]。多数学者认为在术后短期效果上，腹腔镜组具有安全、易操作等优势，并推荐成为结直肠癌手术的标准方法。Wang等[3]回顾性分析了腹腔镜手术与开放手术在横结肠全系膜切除(CME)术中的比较，发现无腹腔镜手术中转成开放手术病例，且具有切口小，手术时间短，术中出血少，住院时间短的优势，在切除标本长度和平均清扫淋巴结数目上两组相当，术后伤口感染、吻合口瘘等并发症方面两组无统计学差异。兰小军等[4]回顾性分析了122例腹腔镜手术的Ⅲ期右半结肠癌患者，结果显示，腹腔镜手术组在住院时间、术中出血量方面优于开放手术组，但手术时间长于开放手术组；在淋巴结清扫方面，两组清扫数量相当，但腔镜手术组有更高的阳性检出率，3年复发、转移及生存指标无统计学差异。金岩柏等[5]报道，腹腔镜结肠癌手术组术中出血量低于传统开腹手术组，术后镇痛时间、排气时间、住院时间均优于传统开腹组，差异有统计学意义；腹腔镜组术后出血、感染、肠梗阻等并发症发生率亦低于开腹组，差异有统计学意义。可见，腹腔镜辅助结直肠癌外科手术较传统开放手术具有视野清晰、手术出血少、术后恢复快、平均住院日短等优点，在淋巴结清扫、全系膜切除、术中术后并发症方面与传统手术无统计学差异。

2 手术方式的选择

2.1 腹腔镜结直肠癌根治术 腹腔镜结直肠癌手术已逐渐成为结直肠癌外科治疗的标准术式之一，近年得到快速发展，在标准腹腔镜手术的基础上，不断有新的内容补充进来，如单孔腹腔镜手术；手辅助腹腔镜手术；腹腔镜下的结直肠癌全系膜切除术等。为了进一步优化腹腔镜结直肠癌手术，越来越多的外科医生将注意力放到单孔结直肠癌切除术(SILS)，虽然在技术上更具挑战性，但单孔手术能进一步降低术后疼痛，减少腹壁创伤及多孔可能导致的并发症，目前已在腹腔镜胆囊切除术、阑尾切除术、脾切除术和减重手术中得到广泛应用，在结直肠癌手术亦得到快速发展。Papaconstantinou等[6]研究结果显示，单孔腹腔镜技术能显著降低术后疼痛，术中中转开腹率与多孔腹腔镜手术无统计学差异。文献报道多孔腹腔镜手术时间明显短于SILS，两者的中转开腹率无统计学差异，但SILS组中5.2%的患者术中增加操作孔；虽然理论上，SILS会减轻术后疼痛，但由于数据具有很大的异质性，并未得到这样的结论，术后平均住院日SILS短于多孔腹腔镜手术；术后吻合口瘘、感染、肠梗阻的并发症方面两组并无统计学差异，淋巴结清扫数目亦无统计学差异，目前尚缺少远期随访报道。Champagne等[7]报道，结肠癌手术中转为多孔腹腔镜手术的几率为8.5%，中转为HALS的几率为2.4%。近年来，结直肠癌领域两项革命性的成就为结肠癌手术提出了CME的理念和机器人结直肠癌手术。CME技术强调在结肠系膜与Toldt′s筋膜间的精细解剖，在中心血管根部结扎，保证结肠系膜结构的完整切除和淋巴结清扫的最大化和减少肿瘤的播散。与非结肠系膜切除手术相比，CME手术具有更高程度的淋巴结清扫和更好的肿瘤预后。由于结肠系膜和结肠血管的复杂性及腔镜技术在设备与人体工程学方面的局限性，亦给腹腔镜CME手术带来较大的挑战。由于要在根部处理结肠的中心血管，手术风险较大，如肠系膜上静脉(SMV)的损伤等。Bertelsen等[8]比较分析了258例腹腔镜CME和1 172例传统腹腔镜手术，90天病死率分别为6.2%、4.9%，无统计学差异，术中损伤其他器官(包括脾切除、肠系膜上静脉损伤)分别为9.1%和3.6%，CME组显著高于传统方式组，术后脓毒血症和术后呼吸衰竭的发生率亦显著高于传统方式组。腹腔镜左半结肠切除术，由于其发病率较低而较少报道，Wang等[9]研究中，平均手术时间短,失血量少,无术后30 d死亡患者，术后并发症发生率为16.3%，3年DFS和OS分别为81.7%和89.1%,Ⅰ、Ⅱ期术后DFS和OS显著高于Ⅲ期患者。Panaccio等[10]一项关于脾曲结肠癌腹腔镜手术的报道，远端切缘的距离(3.1±2.6) cm，近端切缘的距离为(6.5±3.3) cm，淋巴结清扫数目为(13.9±7)枚，手术时间为(215.5±65)min,失血量(80±27)mL。研究表明CME组和非CME组在手术时间、术后并发症、平均住院时间方面无统计学差异；但CME组在淋巴结清扫数目和失血量方面有明显优势，在5年DFS和OS方面无统计学差异[11]。

2.2 HALS 由于腹腔镜手术缺少触感，初学者往往不能很好地适应。HALS手术在原有腹腔镜手术的基础上，增加了一个可供外科医生手进入的切口，方便初学者使用，同时增加手术触感，利于手术医生快速熟悉掌握腔镜手术。文献报道，HALS手术在不影响预后的同时，可应对相对复杂的手术，有利于初学者使用[12]。有研究者证实，在结直肠手术中不论采用何种腹腔镜手术方式亦或开放手术均能达到同样的DFS和OS，在术后并发症方面无统计学差异，在淋巴结清扫方面HALS技术与传统手术和腹腔镜手术均有统计学差异。文献报道了25例HALS结直肠癌手术,与之对照的25例腹腔镜手术和50例开放手术,术前心血管疾病和高血压患者使用HALS较之腹腔镜手术和开放手术为多且有统计学差异,术中出血最少的术式为腹腔镜手术组且术后住院时间最短,但在DFS和OS方面三组无统计学差异[13]。文献报道，虽然HALS比腹腔镜手术切口偏长，但术后切口疝及小肠梗阻的发生率并未增加，伤口感染的几率两组相当，但在中转的病例中，切口疝的几率高于未中转者[14]。在与开放手术的比较中发现，两组的近期临床结果和远期随访结果均无统计学差异，说明HALS具有很好的可操作性、手术安全性和肿瘤学安全性[15]。一项研究表明，HALS患者术后感染、肠梗阻等并发症几率均下降，对于肥胖患者，传统开放手术往往操作困难，HALS可显著提高肥胖患者的直肠癌手术安全性，降低术后并发症和住院时间[16，17]。HALS手术的优点突出，降低了初学腹腔镜手术的操作难度，同时达到了微创的目的，适于作为开放手术和腹腔镜手术的过渡手术方式。

2.3 机器人结直肠癌根治术 作为腹腔镜手术的替代品或进阶产品机器人辅助微创手术受到广泛关注。与腹腔镜手术相比，机器人结直肠手术具有更加清晰的视野，更加灵活和多方向活动的手术器械及远程操控的优点。Fransgaard等[18]报道了8 615例结肠癌患者中511例实施了机器人辅助手术，3 934例直肠癌患者中706例实施了机器人手术。多因素分析表明，结肠癌机器人手术R0切除率低于腹腔镜手术，直肠癌手术中两者无统计学差异。在30天病死率和住院时间方面机器人手术与腹腔镜手术无统计学差异，腹腔镜结直肠癌手术的中转率显著低于机器人手术。不同的中心技术优势不同，可能产生不同的统计结果。Ozben等[19]报道的手术时间为(289.8±85.3)min,术中1例中转为腹腔镜手术，患者切缘均阴性，CME 27例占72.9%，清扫淋巴结(41.8±11.9)枚，住院时间(6.6±3.7)d。术中及术后并发症发生率为5.4%和21.6%。研究表明，平均中转率在机器人辅助组与传统手术组分别为10.1%和12.2%，平均4周切缘阳性率分别为5.1%和5.7%[20]。一项2 735例微创结直肠癌手术的病例回顾分析，机器人手术的术中中转率低于腹腔镜手术组，机器人手术组的平均住院时间显著低于腹腔镜组和手辅助组，但术后并发症方面三组间无统计学差异[21]。Zhu等[22]总结了284例结直肠癌患者，其中104例行机器人手术，180例行腹腔镜手术，通过多线性回归模型，排除干扰项后得到以下结果，RCS在术后通气时间和术后住院时间，带引流管时间等方面，优于LCS，但总体住院费用方面明显高于LCS组。可见机器人手术有较好的质量控制，在淋巴结清扫数量方面优势明显。

2.4 经肛门直肠癌手术 直肠癌全直肠系膜切除术(TME)已是直肠癌根治术的金标准手术，但对于骨盆狭窄、肥胖者，由上而下的TME往往十分困难，出于腹部无疤痕手术的追求，以及经自然腔道手术(NOTES)的不断发展，经肛门直肠癌手术应运而生，经肛门标本取出(NOSE)术，TME手术得到快速发展。但经肛门入路的TME为自下而上的手术方式，与传统的开放手术及腹腔镜手术方向相对，需外科医生良好的空间转换思维能力，且解剖层次及关键的解剖标志位置的改变亦给外科医生带来困难，该术式的推广和发展受限。一项回顾性分析中，20例NOTES患者的平均手术时间为258 min，无中转手术的患者，但有5例患者需增加腹部操作孔辅助完成手术，主要原因为出血、输尿管损伤、迷失方向、操作空间不足和结肠系膜过厚。所有均达到N0切除标准，无手术死亡病例，平均住院日6.4 d，术后吻合口瘘1例，术后3个月肛门括约肌功能均良好[23]。马全民等[24]比较了经肛TME和腹腔镜TME手术后肛门功能，用直肠低位前切除综合征(LARS)评分量表进行分析，包括排气控制、稀便漏出、排便次数、1 h再次排便和排便急迫等指标，结果显示两组LARS总分，术后3 个月的TaTME组评分均显著高于腹腔镜TME组。单项指标比较中，术后1～3个月TaTME组在排气控制和稀便漏出方面均不及腹腔镜TME组，随着术后时间的延长，差异逐渐减少。Park等[25]报道了138例NOSE术与138例传统腹腔镜手术的配对分析，平均随访57.7个月，5年局部复发率分别为4.1%和3.0%，5年DFS分别为89.3%和87.3%，术后6、12、24个月肛门功能评分两组比较均无统计学差异。

综上所述，腹腔镜用于结直肠癌手术具有视野清晰、开阔的特点，能降低手术创伤，减少术后并发症，提高淋巴结清扫程度，利于手术教学和手术方法的推广。