分经针刺结合股四头肌牵拉训练治疗膝关节骨性关节炎临床观察

何 伟，马洪癸

（重庆市江津区中医院康复二科，重庆 402260）

膝关节骨性关节炎（KOA）是软骨细胞、细胞外基质及软骨下骨降解和合成正常偶联失衡的结果[1]。我科于2017年6月至2018年6月用分经针刺结合股四头肌强化训练治疗KOA疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

共68例，按照随机数字表法分为治疗组和对照组各34例。治疗组男16例，女18例；年龄35～86岁，平均49.6岁；病程1～32年，平均14.5年。治疗组男14例，女20例；年龄38～78岁，平均56.3岁；病程10个月～27年，平均11.6年。

临床诊断：符合中华医学会《骨关节炎诊治指南》诊断标准[2]。根据Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准为膝关节正侧位片0～III级[3]、膝关节肿胀程度体征评价0～III分[4]。

纳入标准：符合诊断标准，近1周未用相关治疗或未服用其他相关药物治疗，能够配合临床观察。

2 治疗方法

治疗组：针刺前根据疼痛部位和触压大腿压痛点，判断是足太阳膀胱经、足阳明胃经、足少阳胆经、足太阴脾经、足厥阴肝经等经脉中1条或者几条经脉受损。穴位的选择必须符合：①须有明显的压痛或放射痛；②和患者叙述的疼痛部位一致。膝关节内侧疼痛选择足三阴经的血海、箕门、阴包、足五里，膝关节外侧疼痛选足少阳胆经的风市、环跳、居髎、膝阳关，膝关节前侧疼痛选足阳明胃经的髀关、伏兔、梁丘，膝关节后侧疼痛选足太阳膀胱经的承扶、殷门、委阳。选择6～8个穴位。常规消毒后，以28号不锈钢毫针进针，产生“鱼吞钩而至沉浮”现象视为得气，后接66805-J型电针仪，交替用疏密波和断续波，留针30min，每日1次。每天1次，7天一疗程，连续治疗2个疗程。同时，根据膝关节肿胀、疼痛程度，年龄、体质、对疼痛的耐受程度等情况，循序渐进地进行股四头肌主动牵拉训练和被动牵拉训练。①主动牵拉训练：患者俯卧位，屈曲患侧膝关节，医者一手置于患侧腘窝后侧，分离膝关节，一手置于患侧踝关节，向患者臀部方向下压，下压程度以患者能够忍受为度，每组15s，每次5组。②被动牵拉训练：患者站立，单手扶于固定物以保持身体稳定，向臀部屈曲患侧膝关节，以患侧手握住患侧踝关节，向患侧臀部方向牵拉，直至大腿前侧股四头肌有牵拉微痛感，保持15s，每日2次，每次5组。

对照组：只用分经针刺方法针刺，方法同治疗组。

3 观察指标

用视觉模拟评分法（VisualAnalogue Scales ，VAS）对膝关节疼痛评分，10分为严重疼痛，0分表示无痛。

用Lysholm膝关节功能评分标准对膝关节功能恢复进行评价，总分为100分，包括跋行（5分）、拄拐（5分）、绞锁（15分）、关节不稳定（25分）、疼痛（25分）、肿胀（10分）、上楼梯（10分）和下蹲（5分），分数越高表示膝关节功能越好。

4 疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则》。治愈：临床症状和体征完全消失，膝关节活动功能恢复正常，屈膝下蹲无困难。显效：临床症状和体征基本消失，膝关节活动功能基本恢复正常，但活动较多时会有疼痛感，屈膝下蹲稍稍困难，能参加正常的工作和劳动。有效：临床症状和体征好转，主要的膝关节功能有改善，屈曲受限但＞90°，爬楼及下蹲有一定困难。无效：临床症状和体征与无明显改善或病情加重。

5 治疗结果

对照组治疗前VAS评分（7.22士1.26）分、治疗后（5.48士1.67）分，治疗组治疗前VAS评分（7.27士1.81）分、治疗后（3.09士1.39）分，两组治疗后与治疗前比较疼痛均改善（P＜0.05），而治疗组改善较对照组显著（P＜0.05）。

治疗组治愈5例，显效12例，有效9例，无效8例，总有效率76%。对照组治愈12例，显效15例，有效3例，无效4例，总有效率88%。两组总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

6 讨 论

KOA属中医“骨痹”范畴。为本虚标实之证，肝肾不足为本，风寒湿侵袭为标。治疗当以疏通经络，调和阴阳为主。研究表明，针刺可促进内源性吗啡肽的释放，具有明显的止痛效果。分经针刺的要点为准确的判断受损的经络，通过针刺前的揣穴，精确选择穴位，达到疏通经络、调和阴阳的效果。

现代医学认为，KOA是一种退行性、无菌性炎症的骨关节疾病，为膝关节周围的软组织及骨组织动态生物力学失衡所致[5]。康复训练能延缓或阻止肌肉萎缩，增强膝关节负载量及关节稳定性，促进关节滑液循环及局部静脉、淋巴回流，有助于改善关节软骨营养供给及加速关节腔内致痛、炎性物质清除，对促进受损部位修复、减轻疼痛、提高关节活动功能等均具有重要意义[6]。在KOA发病的下肢生物力学因素中[7]，肌肉是一个重要因素，肌肉是重要的震动吸收装置，任一部位的损害或过度负荷，都可能是KOA的演变因素。以肌力训练为主的运动疗法、针刺、中频电疗法治疗KOA已被证实是有效的[8]，但多数的研究重视了股四头肌的作用[9]。

研究认为膝关节的稳定有赖于双侧下肢肌力的维持尤其是股四头肌肌力，KOA有明显的膝关节疼痛和功能障碍，疼痛使患者出于保护意识不愿过多运动下肢，功能障碍导致下肢废用性失用，都可以导致膝关节周围肌肉，尤其是股四头肌肌群的失用性萎缩，肌力、肌耐力下降，股四头肌整体机能下降导致膝关节神经传入冲动和运动传出冲动减少而影响膝关节周围肌肉协调性降低，膝关节整体生物力学破坏，形成疼痛-功能障碍-肌肉萎缩-肌力下降-失稳的恶性循环。

分经针刺结合股四头肌牵拉训练治疗KOA效果优于单用分经针刺治疗。