通阳泌浊汤治疗痛风缓解期脾阳虚型36例

秦小平，赵永超，贺 伟

（1.重庆市合川区中医院，重庆 401520；2.河南省宝丰县中医院，河南 宝丰 467700）

痛风是单钠尿酸盐（MSU）沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，特指急性特征性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎、尿酸性尿路结石，重者可出现关节残疾和肾功能不全[1]。笔者自拟通阳泌浊汤治疗痛风缓解期取得满意疗效，报道如下。

1 临床资料

共36例，均为2017年5月至2018年5月重庆市合川区中医院中医门诊诊治的痛风患者。男21，女15例；年龄35～40岁3例，40～70岁33例；病程16个月～9年，平均（5.1±1.8）年。均无其他合并症。均为痛风缓解期，多个关节红肿灼热疼痛，发病部位最多为第1跖趾关节，其次为踝、手、腕、膝关节，反复发作。

诊断标准：参照中华医学会风湿病分会2011年《原发性痛风诊断和治疗指南》[2]判定。中医辨证治疗标准：参照《中药新药临床研究指导原则》[3]，制定的关于痛风缓解期临床诊断标准。关节肿痛、胃纳减少、身重肢倦、进食后腹胀、身热不扬、大便溏稀不爽。舌淡胖有齿痕、苔薄白或白腻，脉细数或细滑。具备4条以上者即可诊断。

纳入标准：年龄18～80岁、性别不限，病程1年以上，近4年中发作次数在4次以上，血清尿酸水平在420μmol/L以上，符合脾阳虚型诊断标准，知情同意，未使用过别嘌醇或其他类别降低血尿酸水平的药物。

排除标准：急性发作、血清肌酐水平在1.5倍正常值以上或者肌酐清除率在50mL/min1.73m2，肝功能指标在1.5倍正常值以上，血液病，使用过治疗痛风缓解期药物，治疗前3个月曾口服避孕药或者开展过激素代替治疗，合并黄嘌呤代谢异常，合并严重心脑血管疾病，自身免疫系统病变，精神疾患，内分泌疾病，有酗酒或药物滥用史，拒绝参与实验调查，过敏体质，对于治疗药物过敏，妊娠期女性。

2 治疗方法

用通阳泌浊汤（自拟）。药用人参9g，干姜10g，桂枝10g，白术15g，猪苓15g，茯苓30，泽泻30，萆薢15g，土茯苓30g，威灵仙15g，牛膝20g。加水文火煎煮，去渣，制成800mL药液，分早中晚3次服用，1个月为一疗程。

3 观察指标

临床治疗效果，治疗前后尿酸指标。

用SPSS20.0统计学软件处理分析，计量资料用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[3]相关标准拟定。 临床治愈：临床症状消失、症状积分减少95%以上。显效：临床症状基本消失，症状积分减少70%～94%。有效：临床症状明显改善，症状积分减少30%～69%。无效：症状未改善，症状积分减少不足30%。

5 治疗结果

临床痊愈21例，显效9例，有效4例，无效2例，总有效率94.4%。

治疗前尿酸水平为（530.24±77.02）μmol/L，治疗后尿酸水平为（466.25±11.25）μmol/L。治疗后尿酸水平明显降低（t=9.362，P＜0.05）。

6 典型病例

杨某，男，51岁，2017年6月5日就诊。8年前突然感两足第1趾关节肿胀疼痛，关节功能受限，压痛明显，活动时疼痛加重，常于半夜或清晨时痛醒。起初时，自己按关节炎治疗，局部敷伤湿止痛膏等，半月后疼痛缓解。8年来病情反复发作，症状时轻时重，迁延未愈。患者为求系统治疗，遂到我医院门诊检查，查血尿酸为605µmoL/L，诊断为痛风。刻诊症见脚肿胀疼痛，尤其两脚第1跖趾处为甚，身困倦怠，脘腹痞满，大便溏薄，舌质淡胖，苔白腻，脉沉弦滑。中医诊断为痛痹（脾阳虚），西医诊断为慢性痛风性关节炎。治拟温阳化气泄浊之法，拟通阳泌浊汤。药用人参9g，干姜10g，桂枝10g，白术15g，猪苓15g，茯苓30，泽泻30，萆薢15g，土茯苓30g，威灵仙15g，牛膝20g。日1剂，水煎分2次服。服上药7剂后复诊，局部肿胀疼痛缓解，自觉下肢酸困、足踝酸痛，在原方基础上加木瓜15g，威灵仙加至30g。再服7剂后，肿胀疼痛消失，关节活动自如，查血尿酸在正常值范围。继服上方20余剂，1年后随访未再复发。期间多次查血尿酸均正常。

7 体 会

痛风性关节炎属中医“痹症”、“白虎历节”等范畴。对于痛风病因病机的认识，普遍医家认为因禀赋不足，气血亏虚，经脉失养；或湿浊排泄减少，留滞经脉；或脾失健运痰浊凝滞关节，或感受外邪，邪痹经脉，气血运行不畅而导致关节肌肉肿痛、屈伸不利。临床上，很多痛风缓解期除关节疼痛、屈伸不利外，还多伴形体偏胖和（或）痰浊较甚。很多文献报道从痰浊湿毒来论治痛风。盖“胖人多痰湿”，多属于中医的阳虚体质。“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”（《素问·生气通天论》）；“阳主气，故气全则神旺” （《景岳全书·杂证谟·血证》），气属阳，阳能化气，促进脏腑气化功能，构成和维持人体生命活动的极精微物质及原动力，脾为“后天之本”，脾主升，升属阳，若素体阳气虚或后天失养致阳气受损，脏腑气化不利，易致脾阳亏虚，气化不利，脾失健运，不能输布水谷精微物质，又因脾主四肢，痰浊湿毒积聚体内痹阻经脉。“盛人脉涩小，短气，自汗出，历节痛，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致” （《金匮要略·中风历节病脉证并治》），盛人即肥胖之人，而肥人多脾气亏虚，痰浊湿毒内盛，故脉涩小；湿盛于内，阳气不足，而短气；阳气不足，卫阳易虚不能外雇，而自汗出；阳气虚，湿邪有余，加之饮酒湿邪更盛，汗出当风，风邪乘虚而入，风湿相搏，而致历节痛，不可屈伸[4]。痛风缓解期根本病因病机多为阳气不足，气化不利，尤以脾阳亏虚多见，脾失健运，痰浊湿毒积聚关节肌肉而发病。

通阳泌浊汤是基于理中丸和五苓散的加减方，方中人参甘温入脾，补中益气而升阳；干姜辛热，能温脾胃而袪寒，温肾而助阳，善疗阳虚有寒证；白术甘苦而温，甘以补中益气，苦以燥湿健脾，温以暖脾醒阳；桂枝辛温，以宣通阳气，与茯苓合用则通心气，肃肺气以疗上焦水气，与白术配伍，运脾气，助胃气以疗中焦水气，与泽泻、猪苓配伍，助肾与膀胱气化以泻下焦水气；三焦阳气宣通，湿浊之气就不会凝聚，佐萆薢、土茯苓、牛膝、威灵仙以加强降浊，达到治疗痛风缓解期的目的。

综上所述，通阳泌浊汤治疗痛风缓解期能提高临床疗效，无不良反应，从而缓解病痛，减少痛风的急性发作。