中医“围贴敷期”治疗慢性阻塞性肺疾病理论初探＊

于雪峰，李丁蕾，李国信，郭振武

（辽宁中医药大学附属第二医院肺病科 沈阳 110034）

慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎性反应增强有关[1]。COPD 目前居全球死亡原因的第4位，患病人数多，死亡率高，社会经济负担沉重；如何预防COPD的发生、发展，已成为一个重要的公共卫生问题。该病属于中医“肺胀”、“喘证”等范畴，中医药预防和治疗方法多样，优势巨大。辽宁中医药大学附属第二医院肺病科从多年临床实践出发，结合中医治未病理论，率先提出中医“围贴敷期”治疗理念，现将相关理论研究思路与方法简述如下：

1 伏九穴位贴敷的机理及其在COPD防治中的作用

COPD隶属于“肺胀”、“喘证”等范畴，中医学认为是多种慢性肺系疾病反复发作、迁延不愈、导致肺气胀满、不能敛降的一种病证[2]。其病性多属本虚标实，多由气虚、气阴两虚、发展为阳虚，在疾病过程中可形成痰浊、水饮、瘀血等病理产物。运用伏九穴位贴敷疗法治疗包括COPD在内的急慢性咳喘病疗效显著，是“天人合一，天人相应”及“春夏养阳，秋冬养阴”等中医理论在临床的有效实践。“夏病冬防”、“冬病冬治”的“三九”贴敷是依据祖国医学“春夏养阳、秋冬养阴”、“子午流注、适时开穴”的理论，顺应四时特性的一种“内病外治”疗法，是预防和治疗一些慢性虚寒性疾病和季节性发作性疾病的有效措施之一。通过药物对穴位的刺激，一方面，药物经皮肤和穴位的吸收，随经脉的循行，导入脏腑，直达病所，发挥药物的“归经”作用；另一方面，输布于全身，激发周身之经气，振奋人体相应的脏腑功能，达到疏通表里、沟通经络，促进气血流畅，脏腑安和，阴平阳秘。最大限度地以阳克寒，驱散病人体内的阴寒之气，将冬病之邪消灭在蛰伏状态，从而达到治愈慢性虚寒性疾病或抑制其复发之目的。再者，贴敷多采用温热辛散、芳香透络，气味俱厚，祛毒拔邪之品，芳香化浊，醒脾透络，振奋人体阳气，而驱邪外出。此外，贴敷后散出芳香药味，通过鼻窍吸入肺，由肺脏吐故纳新而使药物的气味随血液循环而输布于全身，发挥作用。同时，中药穴位贴敷还能令人体阳气充足，增强冬季抗严寒的能力，减轻发病或者彻底根治原发病。

贴敷疗法的作用机理比较复杂，既有药物的直接或间接作用，又有药物对穴位的刺激作用。从现代医药学观点来看，药物贴敷后，可使局部血管扩张，促进血液循环，改善周围组织营养。药物透过表皮细胞间隙并经皮肤本身的吸收作用，使之进入人体血液循环而发挥明显的药理效应。研究发现：中药穴位贴敷疗法可以减轻β受体的反应性，改善机体的免疫状态。对气道炎性细胞、免疫机制、细胞受体、细胞因子、肺功能、哮喘潜伏期等都有非常明显的影响。还可以激活机体的某些酶系统，提高机体增强免疫功能的一些酶的活性，从而起到免疫增强剂的作用，抑制各种过敏介质的释放及组织细胞浸润，达到脱敏、解痉、平喘的效果。临床实验观察：贴敷前后皮泡液巨噬细胞吞噬能力、皮泡中免疫球蛋白A、G的含量和淋巴细胞转化率等检查提示，可以增强机体非特异免疫力；贴药后，血中嗜酸性细胞明显减少，说明贴药后可降低机体过敏状态；贴药后血浆皮质醇显著提高，说明贴药能使丘脑—垂体—肾上腺皮质系统的功能得到改善。

目前穴位贴敷是临床治疗COPD使用较多的一种中医外治方法，东北地区冬季干燥而寒冷，对于COPD患者，在东北的冬季更容易发病，我院以及辽宁地区很早就开始应用穴位贴敷疗法治疗COPD，取得良好疗效。宁立群等[3]分别于三伏、三九、春分、秋分给予COPD患者进行穴位贴敷，观察治疗后1个月的临床症状及免疫学指标，结果在春夏秋冬四季进行中药穴位贴敷治疗COPD，均可收到增强免疫、缓解症状的效果，三伏、秋分、三九季节穴位贴敷好于春分季节；尚巍[4]以白芥子、玄胡、甘遂、细辛共研末，用生姜汁调和成糊状，进行穴位敷贴治疗COPD稳定期，能够有效改善患者咳嗽、咳痰、气短等症状；曲妮妮[5]认为肺、脾、肾三脏虚弱，痰瘀内阻为肺胀的主要病机，治疗以补虚祛实为法，常以补肺汤、苏子降气汤等为基本方加减进行中药内服，同时，外治法配合中药贴敷以温阳化痰，补虚泻实，内外同治，减少了COPD 急性发作的频率，提高了患者生活质量。以上说明中药穴位贴敷疗法充分体现中医治未病思想，在COPD防治中发挥重要作用。

2 “围贴敷期”理念的提出

我院国家级名中医、全国第四、五批名老中医学术经验继承指导教师郭振武教授，依据西医围手术期理论，创新性提出中医“围贴敷期”理念。“围贴敷期”就是在原三九三伏贴敷治疗周期基础上提前和错后的时限。围贴敷期分围三伏天贴敷期和围三九天贴敷期，“围三伏天贴敷期”就是：在夏季初伏前10天至末伏第10 天结束这段期间，共计40 或50 天；“围三九天贴敷期”就是：在冬季一九（冬至）前9天至三九第9天结束期间，共计36 天。“围贴敷期治疗”就是针对围贴敷期期间进行的治疗。其中包括内治法和外治法，内治法采用口服中药汤剂、膏方或体质食疗为主，外治法可采用穴位贴敷治疗。

3 “围贴敷期”的理论依据

3.1 中医时间医学理论是“围贴敷期”的理论基础

中医时间医学源于古人的“天人相应”观念，认为人的生理结构与天地是相对应的，由于自然界有固定的时序交替，人体生理及病理也具有明显的时序性和节律性[6]。中医时间医学是以中医基础理论为指导的，认为人与自然界存在统一性，根据自然变化规律与人体阴阳、五行相生相克理论来指导养生与疾病的诊治。季节对人体影响非常明显，春生、夏长、秋收、冬藏的自然规律与人相呼应。“春夏养阳，秋冬养阴”，即顺应季节的变化规律来养生。昼夜晨昏自然界阴阳消长亦与人体相呼应，《素问·生气通天论》：“故阳气者，一日而主外。平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。”人体这种阴阳消长的变化，在体温的升降，精神的兴奋与抑制等方面，都能明显表现出来。同样，季节与昼夜的变化对人体病理也会产生一定影响。《素问·金匮真言论》：“春善病鼽衄，仲夏善病胸胁，长夏善病洞泄寒中，秋善病风疟，冬善病痹厥。”说明不同季节，多发病不同，因此治病用药和饮食调养也有所不同。故《素问·六元正纪大论》中言：“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热，食宜同法”。一般来说，大多白天病情较轻，夜晚较重，人体的阳气存在生、长、衰、入的规律，因而病情随之有旦慧、昼安、夕加、夜甚的变化。临床治疗疾病，须注意昼夜变化规律。以上提示中医学早在几千年前就从时间医学理论来调节机体的健康状态。其中“春夏养阳，秋冬养阴”，顺四时阴阳之变化进行调养可以取得最佳效果。“围贴敷期”就是依据这个重要原则而提出的。

传统的三九三伏穴位贴敷就是依据中医时间医学理论产生的治疗。古人根据“天人合一”的理论创造出多种独特的养生方法，人把一年分为二十四个节气，其中冬至、夏至两个节气是阴阳交替的枢机。“三伏、三九”是按照我国古代的“干支纪日法”确定的。中国古代的夏历（农历）是以月球运动周期兼顾太阳历的一种阴阳历。三伏、三九是以太阳历为基准进行推算的，起算日分别是每年的夏至与冬至。夏至在每年公历6月21 日或22 日，太阳几乎直射北回归线，北半球的白昼时间达到最长；冬至在每年公历12 月21 日至23 日之间，太阳几乎直射南回归线，北半球黑夜时间达到最长。三伏的推算方法：夏至后第三个庚日开始为初伏，第四个庚日为中伏，立秋后第一个庚日为末伏，初伏、末伏各10天，中伏天数不固定，夏至到立秋之间有4个庚日时，中伏为10 天，有5 个庚日时，中伏为20 天，因此中伏为10天或20天，三伏总计30天或40天；三九的推算方法：冬至后的三个9 天，冬至为一九第一天，其后第10天为二九第一天，其后第19天为三九第一天，共计27 天。围贴敷期就是在原三九三伏贴敷治疗周期基础上提前和错后的时限。其理论基础即是中医时间医学理论。

从庚日与肺的关系来看，《史记》记载：“秋，日庚、辛”。根据天干纪日的五行配属，庚日属金，与大肠相配，大肠与肺互为表里，根据阳病引阴，阴病引阳，肺系疾病可在庚日治疗。夏至与冬至是一年中阴阳二气交接的两个临界点，此时亦为人体阴阳消长变化年节律的临界点。

“围三伏天贴敷期”就是：在夏季初伏前10 天（即夏至后第二个庚日）至末伏（立秋后第一个庚日）第10天结束这段期间，共计40或50天。按照二十四节气划分，夏至后的第二个庚日基本在夏至或者小暑内，夏至一阴生，阴气逐渐上升，阳气逐渐下降。夏至时太阳黄经90 度，是北半球白天最长的一天，但夏至不是最热的时候，因为夏至后太阳直射点逐渐南移，地表吸收的太阳辐射仍比地面放出热量多，气温可继续升高。围三伏天贴敷期从夏至后的第二个庚日起，经小暑、大暑至立秋，此期间气候逐渐炎热，为一年中最炎热之时，此时，人体阳气和大地阳气最旺盛，此时为“冬病夏治”的最好时机。

冬病夏治法源于《素问·四气调神大论》中提出的“春夏养阳”养生法则。《素问·四气调神大论》：“夫四时阴阳者，万物之根本也，所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根。”其意思是春夏顺应阳气升发、万物始生之特点；秋冬顺应万物收敛闭藏、阴气渐生之特点。即春夏养生、养长，以养阳；秋冬养收、养藏，以养阴。正如清·张志聪所言：“春夏阳盛于外而虚于内，故当养其内虚之阳，宜用辛热温阳饮食以补阳气；秋冬阴盛于外而虚于内，故当养其内虚之阴，宜用寒凉养阴饮食以补阴气。”明代李时珍《本草纲目》四时用药例中更有具体措施：“春月宜加辛温之药，如薄荷、荆芥之类，以顺春升之气；夏月宜加辛热之药，香薷、生姜之类，以顺夏浮之气；长夏宜加辛温之药，人参、白术、苍术、生姜之类，以顺化成之气；秋月宜加酸温之药，芍药、乌梅之类，以顺秋降之气；冬月宜加苦寒之药，黄芩、知母之类；以顺冬沉之气。所谓顺四时而养也。”春温，夏热，长夏湿，秋燥，冬寒，这是四时五气之气。当其“太过”与“不及”皆可成为致病因素，加非其时而有其气如春气当温，今反为寒；冬令当寒，今反为温。凡此等等，不但植物生长受到气候的影响，而且人体将受其伤害，正如《素问·六微旨大论》云：“亢则害，承乃制，制则生化……害则败乱，生化大病。”根据《内经》天人合一的学说，人体的阳气与自然界的阳气相一致，即生于春，旺于夏，收于秋，而藏于冬。同时在一年的气候变化中，冬至伊始，阳气渐生，阴气渐衰，经过小寒、大寒、立春、雨水、惊蛰、春分、清明、谷雨、立夏、小满、芒种、到了夏至，阳气的胜复达到了顶点，同时阴气的消退也趋于尽头。夏至开始，阴气渐旺，阳气日衰经过小暑、大暑、立秋、处暑、白露、秋分、寒露、霜降、立冬、小雪、大雪，到了冬至，阴气的胜复达到了顶点，同时阳气的消退也趋于尽头[7]。根据阴阳制约关系，在夏季三伏天，阳气最旺和体内寒凝之气易解之时，扶益阳气，可达到祛寒目的，从而使失衡阴阳达到稳态。从阴阳互根而论，春夏养阳，是为秋冬储备阳气；秋冬养阴是为春夏养阳奠定基础。正如张介宾所言：“夫阴根于阳，阳根于阴，阴以阳生，阳以阴长。所以圣人春夏则养阳，以为秋冬之计。”

“围三九天贴敷期”就是：在冬季一九（冬至）前9天至三九第9 天结束期间，共计36 天。冬至前9 天在二十四节气中的大雪，即围三九天贴敷期经历大雪、冬至及小寒三个节气，此时气候寒冷，阳气敛藏。人体阴气最盛，阳气最弱，寒气更易侵袭人体，导致机体气血不畅，皮肤干燥，毛孔闭塞，肌肤腠理不固，卫外机能不全，很容易诱发或加重呼吸道疾病[8]。最冷的“三九天”，也正是治疗这些“冬病”的好时机，中医认为“冬至为阳气升发之时”，我们在阳气上升之前提前进行施治，有助于阳气升发，在围三九天贴敷期进行干预治疗，具有补气助阳，扶正祛邪的功效，正是“夏病冬防、冬病冬治”的关键时候，从而达到“天人合一”之目的。

3.2 东北地区季节特点是“围贴敷期”提出的实践需求

东北地区夏季炎热时间短，冬季寒冷持续长，较中原和南方地区冬病范畴广，慢阻肺患者久居东北，往往寒痰伏饮较重，病情迁延难愈，故在治疗上围绕三伏三九天，适当的提前和错后以延长治疗时间，以加强治疗效果，是非常必要的。

为了顺应天时，一般认为穴位贴敷在三伏和三九的第1天治疗为最佳时机，但我国地域辽阔，同一个季节各地气候相差较大，入伏和入九的第1 天并非是阳气或阴气最盛之时，可提前或推后几天进行治疗。在夏季治疗时，一般讲从夏至到秋分期间气候都比较炎热，都可以施治，并不是只限于三伏天；冬季治疗时，从大雪到小寒期间气候寒冷，均可施治，也不限于三九天。

初伏前10 天基本在夏至或者小暑内，从此时起，经小暑、大暑至立秋，气候逐渐炎热，此期间为一年中最炎热，机体阳气最充沛、最旺盛的时间，大地阳气达到极盛，选择此时进行治疗是“冬病夏治”的最好时机，治疗至立秋后10天，可达到最佳效果。冬至前9天在二十四节气的大雪中，一直到三九第9 天，经历了大雪、冬至及小寒三个节气，此时气候寒冷，人体阴气最盛，阳气最弱，寒气侵袭，诱发COPD 的发病。冬至是天之阳气由衰转盛的转折点，此后阳气渐生。冬至一阳生，阳气逐渐上升，阴气逐渐下降，我们在阳气上升之前提前进行施治，有助于阳气升发，在此期间进行干预治疗，具有补气助阳，扶正祛邪的功效。

3.3 内外同治是“围贴敷期”疗法的核心理念

伏九穴位贴敷疗法在临床应用多年，其疗效已受到患者及医疗同行的认可，但其治疗COPD 亦有局限性。穴位贴敷作为冬病夏治的特色中医疗法，体现的是异病同治；反复感冒、支气管哮喘、COPD 病因病机不同，发病年龄各异，但传统的穴位贴敷选穴用药是相同的，异病同治特色虽突出，但个体化的辩证论治体现并不充分。如何让反复发作，迁延不愈的COPD 患者在伏九这种有利时机得到最大限度的综合治疗，是更好发挥中医药防治COPD优势的核心所在。我们在患者接受三九三伏穴位贴敷治疗前，按患者个体辨证论治给予口服中药汤剂、膏方或饮食调摄等方案，在贴敷期在实施贴敷治疗，内服取速效，外贴谋缓图，内外同治，专祛宿痰，以达到治病求本，防止复发的目的。另外贴敷注重远期疗效，不会仅贴敷1次就立竿见影，但COPD稳定期患者亦有咳嗽、气短等不同症状，仅通过贴敷治疗不能够在短时间内看到治疗效果，有些患者贴完一个夏季或者冬季效果不明显，就放弃了治疗，延误了病情。郭教授在利用伏九穴位贴敷的有效时机，在“围贴敷期”增加内服中药以增强疗效，内服中药可包括中药汤剂、膏方、颗粒剂或体质食疗等，是在中医辨证论治及体质辨识基础上给患者开具的中药处方。目前郭教授应用围贴敷期理论治疗COPD患者已在临床应用5年，经过临床实践，在改善患者肺功能及咳喘症状方面的疗效均优于单纯应用贴敷疗法好，其原因在于内服中药取速效，外用贴敷谋缓图，提高了患者的依从性，是中医内外同治疗法的体现。COPD 的不能敛降，从西医角度分析可理解为肺功能的逐渐下降，虽然患者处于疾病的稳定期，从中医辨证来看，患者仍存在诸多症状，且以肺脾气虚证居多，我们通过中医辨证给予内服中药，快速解决其稳定期活动后咳喘、胸闷等不适症状，再应用贴敷治疗，内外同治，从远期疗效看，可减轻患者稳定期症状，减少患者急性加重次数。围贴敷期疗法中内治法口服中药及外治法穴位贴敷价格低廉，使用方法简便，体现了中医简便廉验的特点，值得临床推广应用。

目前，我院承担COPD 稳定期中医治疗方面的国家级和省级两项课题，已在临床应用围贴敷期疗法进行临床验证，未来将有大量循证医学证据进一步说明围贴敷期理论的临床疗效。通过围贴敷期治疗，可提高COPD 稳定期患者生活质量，减轻患者经济负担，“以人为本”促进现代医学模式转变，提升中医“治未病”的理论内涵和实践价值，彰显中医药特色优势及推动中医药学术发展的目的。