吲哚菁绿近红外荧光成像用于肝外胆道造影的可行性探讨＊

王国兴，陈 炜，郑晓华，冷 凯，曾鹏飞，杜 超

［作者单位］563002贵州遵义，遵义医学院第三附属医院（王国兴，陈炜，郑晓华，冷凯，曾鹏飞，杜超）

医源性胆管损伤是肝胆外科手术时造成的胆管损伤，尤以肝外胆道的损伤多见［1］。随着腹腔镜胆囊切除术的广泛开展，医源性胆道损伤逐渐呈上升趋势。造成医源性胆管损伤的原因很多，其中手术医师没有正确判断肝外胆道的关系，盲目操作引致占绝大多数。而术中胆道造影对于正确判断胆道解剖关系，避免胆道损伤具有非常重要的作用［2］。目前常用的术中胆道造影是床旁X线胆管造影，但其属于有创检查，需要专业技术人员进行操作，并有射线暴露的风险［3］。笔者将吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）近红外线荧光成像技术应用于术中肝外胆道造影，探讨其可行性和临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2016年3月—2018年2月于笔者所在医院行开腹胆囊切除术临时需术中肝外胆道造影的患者51例列入研究对象。研究严格遵循伦理要求及获得患者家属知情同意。纳入标准：（1）术中发现明显炎症，肝外胆道关系不明者；（2）术中发现胆道解剖变异，无法正确辨认者；（3）术中不能明确是否胆道损伤者；（4）术前影像资料提示肝外胆道关系复杂者。排除标准：（1）对该制剂有过敏史者；（2）有碘过敏史者（该制剂含碘，故有引起碘过敏的可能）；（3）严重肝脏损害者。

1.2 分组 根据造影方式不同，分为ICG组和X线组。ICG组23例，行吲哚菁绿近红外线荧光成像；X线组28例，行床旁X线胆管造影。

1.3 造影方法 （1）X线组。造影设备为C臂X光机（骨科手术设备），造影剂选用碘海醇注射液（50 ml∶15 g）。 方法：①15 例从胆囊管切口处插入造影管，再注入造影剂；②8例未解剖出胆囊管，但可以解剖出胆总管，因此用10 ml空针穿刺入胆总管，抽出胆汁后排空气体后注入造影剂；③5例无法解剖出胆囊管和胆总管，无法注入造影剂，造影失败。（2）ICG组。造影设备为近红外线荧光成像系统，试剂为注射用吲哚菁绿（25 mg）。方法：①患者先行吲哚菁绿皮试，观察有无红晕；②配制吲哚菁绿溶液，以灭菌注射用水将吲哚菁绿稀释成5 mg/ml的吲哚菁绿注射液；③术前10 min吲哚菁绿注射液以0.5 mg/kg的剂量自肘静脉注入，一般在10 s注完。近红外线成像系统开机后，将探头置于手术视野上方约20 cm处，然后通过近红外线荧光成像系统的显示器观察肝外胆道的荧光变化。23例全部显像成功，成像效果非常好，5～35 min内近红外荧光成像系统可提供稳定清晰的图像。

1.4 观察指标 观察两组的造影成功率、造影花费时间、造影准确率和造影安全性。

2 结果

2.1 造影成功率 X线组造影成功率为80%。ICG组全部显像，成像效果非常好，5～35 min内可提供，稳定清晰的图像，造影成功率100%。ICG组造影成功率高于X线组。

2.2 造影花费时间 因术中造影大都是临时决定，无法提前准备，因此X线组造影需要临时联系放射科技师，联系造影设备C臂X光机（因骨科专用，需等待骨科手术间隙），因此花费时间长，造影时间为（67.5±15.5）min。ICG组主要是皮试耽误时间，造影时间（19.6±5.5）min。ICG组明显比X线组造影时间短。

2.3 造影准确率 X线组有2例造影提示胆总管有结石，但是术中胆道探查并未发现结石，考虑原因为造影时胆总管内气泡影响，造影准确率为90%。ICG组未出现造影结果与手术、临床不符的情况，准确率为100%。

2.4 造影安全性 X线造影属于有创检查，造影过程中出现1例胆囊管撕裂、1例胆总管损伤，都需要手术修补，并发症发生率为10%。ICG组为无创检查，未出现过敏反应，无造影并发症发生。X线造影过程中，患者及注射造影剂的手术医师都存在射线暴露的风险，因此综合考虑，ICG组安全性优于X线组。

3 讨论

近红外光是指波长在700～2526 nm的电磁波，介于可见光和中红外光之间［4］。研究表明，近红外光具有如下特性：（1）生物组织的吸收和散射效应小，有一定的组织穿透力；（2）生物组织在此波段的自体荧光最小，对目标结构的荧光干扰最小；（3）近红外光不可见，不会影响医师的手术操作视野；（4）长时间照射对生物组织无损伤作用。基于以上特点，近年来近红外荧光成像技术被越来越多地被应用于临床诊疗中。

吲哚菁绿是一种相对无毒、具有快速肝清除特点的荧光碘化物染料。20世纪70年代开始人们对吲哚菁绿荧光特性有了深入研究，研究证实吲哚菁绿可以用来进行荧光成像。应用于肝脏微小肿瘤的分辨和肿瘤切除后残余病灶检测、神经外科术中脑血管成像、移植皮瓣选取和移植后活性的判断、肿瘤前哨淋巴结定位、淋巴管及淋巴引流成像、消化道重建后吻合口血供评估等方面［5］。在肝外胆道造影时，吲哚菁绿静脉注射入人体后立刻和血浆蛋白结合，随血循环迅速分布于全身血管内，选择性地被肝细胞摄取，又从肝细胞以游离形式排泄到胆汁中。进入胆汁的吲哚菁绿随即与胆汁内蛋白质结合而具有荧光特性，依次经各级胆管进入胆总管和胆囊，最后进入十二指肠而排出。与胆汁中蛋白质结合的吲哚菁绿进入肝外胆管时，近红外线荧光成像系统经过处理后形成肝外胆管的荧光图像。

笔者研究认为，吲哚菁绿近红外线荧光成像技术相比于传统X线造影，具有无创安全、简单易学、造影成功率高的优点，但其也存在局限性：（1）组织透过率仅在10 mm左右，只适用于浅表结构的成像，对于一些炎症水肿特别重或特别肥胖的患者荧光成像的质量会受到影响。（2）图像的空间分辨力和对细节的把握性差。（3）目前暂无腹腔镜可以应用的成像设备，无法在腹腔镜中应用。