氯氮平致恶性综合征1例报告

2019-02-12 07:05
山东医学高等专科学校学报 2019年6期
关键词:氯氮喹硫平肌酸激酶

(临沂市精神卫生中心,山东 临沂 276005)

抗精神病药物恶性综合征(Neuroleptic malignant syndrome,NMS)是一种与抗精神病药物治疗有关的严重并发症,以高热、肌强直、自主神经功能紊乱和精神状态改变为特征[1-3],其发生率为0.5%~3%,典型抗精神病药物引起者多见,由氯氮平引起者罕见[4]。现将本院发生1例报道如下。

1 临床资料

患者,女性,40岁,已婚。因“发热、四肢震颤5 d,加重伴意识障碍2 d”于2017年12月9日入院。患者于2007年4月无明显诱因地出现凭空闻语,敏感多疑,认为别人在议论她、说她坏话,称有人陷害她,恐惧不安。于2007年8月首次入本院治疗,根据ICD-10精神与行为障碍诊断标准诊为“偏执型精神分裂症”,给予“喹硫平(最大剂量800 mg/d) 合并氯氮平(150 mg/d)”治疗34 d后好转出院。由于患者未坚持服药,病情反复,又分别于2011年3月及2012年10月入本院治疗,两次均给予“喹硫平(800 mg/d)合并氯氮平(100 mg/d)”治疗,病情好转后出院。第3次出院后患者自行减少药物剂量,仅服用“氯氮平12.5 mg/d”,病情加重,于2015年1月29日第4次入院,给予“喹硫平400 mg/d合并氯氮平250 mg/d”治疗124 d后,病情明显好转,于2015年6月2日出院。第4次出院后患者服用“喹硫平200 mg/d合并氯氮平50 mg/d”进行巩固治疗。2016年12月因备孕患者停用喹硫平,仅服用氯氮平50 mg/d治疗,病情尚稳定,于2017年11月24日行剖宫产术,11月27日精神症状加重,于12月2日自行将氯氮平直接加量至125 mg/d治疗,12月4日出现四肢不自主震颤、发热,进行性加重,大小便失禁,12月7日出现抽搐,体温达40℃,并出现意识障碍,无法进食,于2017年12月9日入本院。既往身体健康,无药物过敏史。病前性格内向,无神经精神疾病家族史,体格检查:体温40.6℃,脉搏140次/min,呼吸26次/min,血压102/71 mmHg,神志不清,呈浅昏迷状态,颈部抵抗感明显,气管居中,甲状腺无肿大;双肺呼吸音粗,可闻及湿啰音;心率140次/min,心律规整,未闻及杂音;腹部平坦,腹软,肝脾未触及,腹部叩诊呈鼓音,肠鸣音弱;四肢肌力、肌张力高,震颤明显。病理征阴性。辅助检查:血常规示血红蛋白110 g/L,白细胞11.46×109/L,中性粒细胞百分比83.11%,淋巴细胞百分比13.02%,单核细胞百分比3.70%,嗜酸性细胞百分比0.00%,嗜碱性细胞百分比0.20%。血生化示钾2.87 mmol/L,钠164.6 mmol/L,氯121.8 mmol/L,葡萄糖10.36 mmol/L,糖化血清蛋白2.64 mmol/L,尿素氮25.04 mmol/L,肌酐210 μmol/L,尿酸615 μmol/L,二氧化碳结合力18.1 mmol/L,胆固醇7.91 mmol/L,甘油三酯3.01 mmol/L,高密度脂蛋白1.29 mmol/L,低密度脂蛋白5.46 mmol/L,α-羟丁酸脱氢酶330 U/L,肌酸激酶1 034 U/L(24~195 U/L),谷丙转氨酶30 U/L,谷草转氨酶52 U/L,肌红蛋白354.0 μg/L。甲状腺功能示三碘甲状腺原氨酸0.4 ng/ml(参考值0.66~1.93 ng/ml),甲状腺素8.04 μg/dl(4.2~11.33 μg/dl),游离三碘甲状腺原氨酸1.45 pg/ml(1.57~5.53 pg/ml),游离甲状腺素14.34 pmol/L(9.3~23.4 pmol/L),促甲状腺素0.13 uIU/ml(0.40~4.51 uIU/ml),抗甲状腺球蛋白抗体13.43 kIU/L(0.00~115.00 kIU/L),抗甲状腺过氧化物酶抗体19.18 kIU/L(0.00~34.00 kIU/L)。肿瘤标志物检查未见异常。心电图:窦性心动过速,心率140次/min。脑、胸部、上腹及下腹部CT示双肺轻度坠积性炎症改变,结肠胀气。颅脑CT未见异常。Francis-Yacoub恶性综合征评定量表评分为59分。诊断:偏执型精神分裂症,恶性综合征,肺炎。立即停用氯氮平,持续心电监护,物理降温,吸痰吸氧,持续导尿,给予营养支持,输液纠正水电解质平衡,应用皮质激素甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg/d,抗生素哌拉西林钠他唑巴坦钠0.5625 g/d控制感染,并给予多巴胺激动剂溴隐亭2.5 mg,每日2次,逐渐增量,至12月13日增至20 mg/d。症状逐渐好转,血清肌酸激酶逐渐下降,12月14日,意识转清,体温恢复正常36℃。12月15日停用溴隐亭,12月17日四肢肌力、肌张力正常,肌酸激酶逐步下降至正常水平(42 U/L)。于12月20日出院。

2 讨论

该患者间断应用喹硫平合并氯氮平10年,近1年一直应用氯氮平治疗,在自行将氯氮平直接加量至125 mg/d,2 d后出现四肢不自主震颤,发热、体温高达40℃、大小便失禁,并出现意识障碍,不能进食,呼吸急促、心率增快、血清肌酸激酶升高,高达1 034 U/L。根据病史、体格检查及辅助检查可排除中枢神经系统感染、内分泌系统疾病、致死性紧张症、恶性高热症、5-羟色胺综合征等[3,5],符合NMS的诊断。该例患者查体有双肺呼吸音粗,可闻及湿啰音,胸部CT示双肺轻度坠积性炎症改变,笔者认为系NMS伴发的肺部感染[5]。

Lochhead等报道1例21岁精神分裂症患者,应用利培酮6 mg/d、氯丙嗪200 mg/d治疗,治疗3周症状改善甚微,快速加用氯氮平治疗,10 d内由25 mg/d增至300 mg/d,精神症状改善,但出现肌强直、嗜睡、意识障碍、体温升高、脉搏加快、血清肌酸激酶水平达2 733 U/L,诊断恶性综合征[6]。本例患者在氯氮平由50 mg/d直接增至125 mg/d 2 d后NMS出现,这在某种程度上支持抗精神病药物剂量快速变化尤其是快速加量是NMS重要危险因素的观点[6]。氯氮平导致NMS的机制尚未完全阐明,可能与其阻断多巴胺D2受体,导致基底节和下丘脑多巴胺传递阻断有关,另外其对肾上腺素受体、5-羟色胺受体的阻断作用也对NMS的发生起作用[4]。氯氮平通过激动5-羟色胺1A受体,作用于5-羟色胺通路,引起伏隔核γ-氨基丁酸再摄取,从而抑制多巴胺神经元,导致NMS的发生[4]。

本例患者经停用氯氮平,补充液体、纠正酸碱平衡和电解质紊乱,物理降温,控制感染,多巴胺激动剂等治疗,症状逐渐好转,血清肌酸激酶逐渐下降,5 d后意识转清,体温恢复正常,8 d后四肢肌力、肌张力正常,血清肌酸激酶逐步下降至正常水平。

本例提示,临床在应用氯氮平时,应缓慢加量并严密观察NMS的发生,早发现,早处理。

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