含空腔结构肺腺癌的CT 特征与病理类型分析

施珏倩 肖湘生 于 红 叶剑定 陈群慧 李 克 徐云华 朱 莉

肺内含空腔、囊腔、空洞的病灶是很多肺疾病的常见表现，如真菌感染、结核或肺部恶性肿瘤[1]。通常认为含空腔、囊腔、空洞的病变更容易出现在较大病灶中或鳞癌中[2]，而在近期的研究中，表现为含空腔结构的病变越来越多出现在肺腺癌的病例中。表现为这一类型的肺腺癌，尤其是当病灶较小时，往往对其影像学特征认识不足，易造成误诊。本研究共收集52 例表现为含空腔结构的肺腺癌，对其CT 特征及病理类型进行分析，以求加深对这一类型肺腺癌的认识。

方 法

1.研究对象

本研究回顾性分析经手术病理证实的CT 表现为含空腔的肺腺癌病例52 例（含病灶54 枚，其中2 名患者各含2 枚结节）。收集患者临床资料包括：性别、年龄；CT 资料包括：背景肺情况、病灶位置（包含所在肺叶、是否位于胸膜下，当病灶至胸膜下距离小于0.5cm 时认为病灶位于胸膜下）、病理亚型（依据2015 WHO 肺癌病理分类[3]）、是否有转移。

2.图像分析

Mascalchi 等[4]提出将病灶分为4 种类型。Ⅰ型：肿瘤组织向腔外生长；Ⅱ型：肿瘤组织向腔内生长；Ⅲ型：肿瘤组织环绕空腔生长；Ⅳ型：多房囊腔，肿瘤沿腔内分隔及腔壁向腔内外生长。本研究依据此分类方法，按形态特点将所有病例分为四组。

对所有病例的CT 特征进行分析。首先，分别对各型病例病灶整体形态、囊腔形态进行分析。病灶的整体形态分析包括肺腺癌的常见CT 征象：病灶形状（圆形、分叶形、不规则形）、是否存在毛刺征、是否存在清楚的瘤肺界面；囊腔形态分析包括：囊腔形状（圆形、分叶形、不规则形、多囊形），囊壁是否厚薄不均，囊壁是否存在壁结节。其次，分析病灶内与周围支气管情况，包括：①未观察到异常支气管；②支气管不与空腔相通，但发生扩张、壁增厚、截断等形态异常情况；③支气管与空腔相通，同时伴或不伴支气管形态异常。最后，测量病灶长径与囊腔长径，并计算病灶长径与囊腔长径的比例。病灶长径与囊腔长径均通过MPR 重建，分别获得病灶与囊腔的最大横截面后测量其最大径。对于Ⅳ型病灶，则选取聚集的囊腔形成的最大界面，所形成的多房大囊的最大径作为测量结果。数据测量三次，取平均值，依据形态分型，对灶腔比进行组间比较。

3.统计方法

以SPSS13.0 统计软件分析结果，运用Wilcoxon秩和检验对数据进行统计计算，P＜0.05 视为具有统计学意义。

图1 各类型病变的CT 特征分析。A.Ⅰ型，圆形空腔，腔壁薄且光滑，磨玻璃成分向腔外生长，乳头为主型腺癌。B.Ⅱ型，圆形空腔，腔壁见软组织影向腔内生长，低分化癌。C.Ⅲ型，病灶整体呈分叶状，内见圆形空腔，腔壁可见厚薄不均匀的软组织及磨玻璃成分，乳头为主型腺癌。D.Ⅳ型，病灶整体呈分叶状，内见多房囊腔聚集，分隔厚薄不均匀，软组织及磨玻璃成分向囊内或囊外生长，腺泡为主型腺癌。

结 果

1.一般情况与病理类型

全组病例包括男性33 例，女性19 例，年龄28 ～85 岁。病灶最多位于右肺上叶（n=16，29.63%），其次为右肺下叶（n=15，27.78%）及左肺上叶（n=13，24.07%）。余肺叶分别为右肺中叶6枚，左肺下叶4 枚。27 枚（50%）病灶位于胸膜下，其中8 枚病灶造成胸膜侵犯。54 枚病灶中，17 枚病灶内及邻近支气管未见异常；37 枚病灶影响局部支气管，其中空腔与支气管相通伴或不伴支气管形态异常的17 枚，支气管与病灶不相通，但造成支气管扩张、壁增厚或支气管截断的20 枚。仅4 例病例的背景肺表现为气肿肺，其余均以正常肺为背景。发生淋巴结转移的病例6 例。没有病例发生远处转移。

图2 男性，69 岁。胸部CT 提示右肺中叶空腔型结节，病理类型：乳头为主型腺癌。A.该例为Ⅲ型病灶，空腔壁厚薄不均匀。B.病灶旁支气管较同级支气管扩张。C.扩张的支气管与病灶腔相通。D.MIP 重建可以清晰显示支气管改变及其与空腔的关系。

表1 病理类型与病灶分型

表2 病灶的影像学特征

表3 囊腔的影像学特征

各型病例的病理类型如表1。本组病例中，以Ⅲ型病例最多（27 枚，50%），病理类型以乳头为主型肺腺癌最多（26 枚，48.15%）。

2.病灶的影像学特征

病灶形态以圆形（21枚，38.89%）和分叶形（28枚，51.85%）多见（图1，2）。21 枚（38.89%）病灶可观察到毛刺征。46 枚（85.19%）病灶瘤肺界面清楚。具体结果如表2。Ⅰ～Ⅲ型病灶空腔均以圆形多见（30枚，55.56%），Ⅳ型病变的空腔均表现为多房囊腔（图1D），32 枚（59.26%）病灶的空腔壁厚薄不均匀，在Ⅲ、Ⅳ型病变中更常见。14 枚（25.93%）病灶囊壁可见壁结节。具体结果见表3。

3.灶腔比分析

Ⅰ型病例病灶最大径平均值1.791cm，空腔最大径平均值1.738cm；Ⅱ型病例病灶最大径平均值4.31cm，空腔最大径平均值3.652cm；Ⅲ型病例最大径平均值1.919cm，空腔最大径平均值1.242cm；Ⅳ型病例最大径平均值2.89cm，空腔最大径平均值1.6cm。四型病例平均灶腔比分别为1.472、1.229、2.043、2.155。灶腔比Ⅰ型与Ⅲ型、Ⅳ型病例组间比较存在显著差异，P值分别为0.004、0.021，余各组间无差异。

讨 论

含空腔型腺癌整体病灶形态以圆形或分叶状为主（21 枚，38.89%；28 枚，51.58%），大多数具有清晰的瘤肺界面（46 枚，85.19%），并在21 枚病灶观察到毛刺征，这些形态特征符合我们对肺癌CT 特征的传统认识[5]。这些典型的肺癌征象在Ⅲ、Ⅳ型患者中更常见，因此该类型病变更易在首次检查中确诊。Ⅰ～Ⅲ型病灶空腔均以圆形多见（30 枚，55.56%），Ⅳ型因形态具有特殊性，均表现为多房囊腔（图1）。有相关研究提出空腔壁厚薄不均匀或壁结节的出现可以帮助诊断该类型肺癌[6]。在我们的研究中，32 例病灶的空腔壁厚薄不均匀，这些病灶的类型以Ⅲ、Ⅳ型的病变为主，而在I 型病变中占比例较少。壁结节的囊壁在Ⅱ型病变中更易出现，表现为向腔内生长的壁内结节，与该型病变形态特征相关，其他类型病变所占比例较Ⅱ型病变少。与Ⅰ型病灶相比，灶腔比在Ⅲ、Ⅳ型病变中显著增高（P=0.004，0.021）。Ⅱ型病变与Ⅲ、Ⅳ型病变灶腔比虽没有统计学差异，但平均值更小。综上结果，Ⅲ、Ⅳ型病变更易出现壁厚薄不均匀的特点，灶腔比更高，可提示Ⅲ、Ⅳ型病灶所含的软组织成分的比例更多，肺癌所处的发展阶段更晚。

目前对于空腔结构的形成机制目前尚不明确。相关研究提到的可能的机制包括：①气道的不完全阻塞导致的单向活瓣作用；②肿瘤起源于肺内的既有空腔[7-8]。在本研究中，17 例病灶可观察到空腔与邻近支气管相通（图2），我们认为在这部分病例中，其空腔形成可能与相通气道扩张或不完全狭窄，形成单向通气活瓣相关。本研究亦有17 例病灶内或周围均未观察到支气管的异常改变，我们认为此类肿瘤可能发生于肺内的既有空腔中。当肿瘤发生于肺内的既有空腔，致癌物质更易在空腔内沉积并影响空腔内壁的细胞，导致局部肿瘤肺发生[9]。在发生支气管改变的37 枚病灶中，有20 枚病灶内可观察到病灶内或周围存在形态异常的支气管，但不与空腔相通。既往的相关研究认为肿瘤累及支气管可以造成支气管的狭窄或截断，肿瘤的成纤维作用可以造成瘤内支气管扩张[10-11]，这种支气管形态异常虽然无法提示空腔形成的可能机制，但该形态变化在空腔型腺癌病灶中的出现可以帮助临床工作中明确病灶性质，提供早期诊断。

本研究中，含空腔结构的肺腺癌最多见的病理亚型为乳头为主型，中等分化，与Watanabe 等学者[7]的研究结果相符。因此我们推测，该病例亚型的腺癌更容易发展成为含空腔结构的肺腺癌，即空腔结构的产生与肿瘤本身的病理类型相关。相关研究提到含空腔结构的肺癌较不含空腔结构肺癌患者的肺癌分期更晚，预后差、5 年生存率低[7，12]，我们认为这可能与肿瘤的病理类型密切相关。

含空腔结构的肺腺癌病理类型以乳头样为主型，中等分化。含空腔结构的肺腺癌CT 表现既具有一般腺癌的特征，又具有自身特点，腔壁增厚或壁结节有助于诊断。本研究通过分析含空腔结构的肺腺癌的临床、CT 表现以及病理学的关系，以加强对该类型肺腺癌特点的认识，帮助临床早期诊断，及时干预，科学随访。本组病例中，由于Ⅱ型病例的例数较少，可能会影响统计结果的准确性，将在今后的研究中加以补充。