有创动态颅内压监测在重型颅脑外伤患者手术救治中的应用效果

李文生 黄瑞宏

[摘要]目的 探討有创动态颅内压监测在重型颅脑外伤患者手术救治中的应用效果。方法 回顾性分析2016年6月～2018年6月我院收治的28例重症颅脑外伤行有创动态颅内压监测+手术治疗患者的临床资料，将其作为观察组，另选取同期入院后接受手术治疗+常规监测的28例重症颅脑外伤患者作为对照组，比较两组患者的术中急性脑膨出率、ICU住院时间、总住院时间、并发症发生情况，并根据格拉斯哥预后量表（GOS）评分判定患者的预后情况。结果 观察组患者的术中急性脑膨出率低于对照组，预后良好率高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组患者的ICU住院时间、总住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 有创动态颅内压监测应用于重症颅脑外伤患者，可以降低术中急性脑膨出率，缩短住院时间，有利于控制并发症的发生，提高预后效果。

[关键词]重型颅脑外伤;有创;颅内压监测;手术治疗;应用

[中图分类号] R651.15          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）12（b）-0122-04

Application effect of invasive dynamic intracranial pressure monitoring in surgical treatment of patients with severe craniocerebral trauma

LI Wen-sheng   HUANG Rui-hong

Department of Neurosurgery， the Second Hospital of Sanming City， Fujian Province， Sanming   366000， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of invasive dynamic intracranial pressure monitoring in the surgical treatment of patients with severe craniocerebral trauma. Methods From June 2016 to June 2018， the clinical data of 28 patients with severe craniocerebral trauma who underwent invasive dynamic intracranial pressure monitoring + surgical treatment in our hospital were analyzed retrospectively， and as the observation group. At the same time， 28 patients with severe craniocerebral trauma who received surgical treatment plus routine monitoring after admission were selected as the control group. The intraoperative acute encephalocele rate， ICU hospitalization time， total hospitalization time and complications of the two groups were compared， and the prognosis was determined by Glasgow outcome scale （GOS） score. Results The intraoperative acute encephalocele rate in the observation group was lower than that in the control group， and the good prognosis rate in the observation group was higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The ICU hospitalization time and total hospitalization time in the observation group were shorter than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total complication rate in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of invasive dynamic intracranial pressure monitoring in patients with severe craniocerebral trauma can reduce the rate of intraoperative acute encephalocele， shorten the hospitalization time， help to control the occurrence of complications， and improve the prognosis.

[Key words] Severe craniocerebral trauma; Invasive; Intracranial pressure monitoring; Surgical treatment; Application

颅脑外伤作为神经外科常见的急重症，其发生率呈逐年上升的趋势[1]。其中，重型颅脑损伤指格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分≤8分的危重患者，其临床特点为病情严重、发展迅速、预后差。作为基层医院每年接诊的颅脑外伤患者数量逐年上升，重型颅脑外伤患者需就地急诊抢救，抢救不当则延误病情。颅内压增高是重型颅脑损伤患者病情迅速恶化的重要因素。如果无法有效地控制颅内压，由于颅内容积代偿能力有限，脑血管的自动调节功能减退，脑灌注压进一步降低，对保证大脑供血更为不利。实际的临床治疗中，颅内压是疾病进展的重要指标，实时监测颅内压变化并明确其趋势，对于指导临床治疗措施具有重要意义[2-3]。本研究选取我院同期收治的28例行有创动态颅内压监测和28例常规监测的重型颅脑外伤患者，回顾性分析两组患者的术中急性脑膨出率、ICU住院时间、总住院时间、并发症发生情况及预后情况，旨在探讨有创动态颅内压监测在重型颅脑外伤患者手术救治中的应用效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2016年6月～2018年6月我院收治的28例行有创动态颅内压监测+手术治疗的重症颅脑外伤患者作为观察组，另选取同期入院后接受手术治疗+常规监测的28例重症颅脑外伤患者作为对照组。观察组中，男18例，女10例;年龄28～60岁，平均（45.0±11.2）岁。损伤类型：广泛脑挫裂伤15例，脑挫裂伤伴颅内出血7例，创伤性硬膜外、硬膜下血肿6例。对照组中，男20例，女8例;年龄25～58岁，平均（42.0±10.5）岁。损伤类型：广泛脑挫裂伤13例，脑挫裂伤伴颅内出血10例，创伤性硬膜外、硬膜下血肿5例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：①有明确外伤史者;②于伤后24 h内就诊，入院时GCS评分为3～8分者;③CT检查确诊为重型颅脑损伤者。排除标准：①合并有严重的心肝肾功能不全者;②长期服用抗凝药物者;③多器官功能衰竭者。

1.2方法

观察组患者入院后1 h內完成急诊术前准备，到手术室全身麻醉下先行侧脑室额角穿刺，取脑室型颅内压测压管（图1）穿刺进入脑室后，接上颅内压测压仪器，根据颅内压的初压情况（>25 mmHg），从脑室型测压管放出部分侧脑室脑脊液，以达到先行迅速降低颅内压的目的。再沿头皮切口延长为标准大骨瓣减压切口（图2），铣刀铣下骨瓣后，根据颅内压情况，逐步切开硬脑膜，吸除部分血肿，行阶梯性控制性减压，如果颅内压始终较高，可采取放出部分脑脊液、过度通气、临时使用甘露醇等措施，等颅压下降稳定后（<25 mmHg），再行完全切开硬脑膜，硬脑膜减张缝合，去除骨瓣，缝合头皮切口。术后于ICU继续颅内压监测及常规监测，根据颅内压监测情况（>15 mmHg为颅内压增高），指导脱水剂的使用，当颅内压>20 mmHg时，使用脱水剂降低颅内压。

对照组患者入院后也于1 h内完成急诊术前准备，到手术室全身麻醉下行常规开颅血肿清除+标准去大骨瓣减压术治疗，术后到ICU常规监测，包括心率、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压和动脉血压等指标，根据骨窗压力情况及经验使用脱水剂脱水治疗。

两组患者术后均常规采用脑保护剂、镇静镇痛药（咪达唑仑、舒芬太尼等），床头抬高10°～15°，加强呼吸道管理，必要时行气管切开。

1.3观察指标及评价标准

观察两组患者的术中急性脑膨出率、ICU住院时间、总住院时间、并发症发生率及预后良好率。预后效果采用国际公认的格拉斯哥预后量表（GOS）评分进行评价：4～5分为预后良好，1～3分为预后不良。

1.4统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者术中急性脑膨出率及预后良好率的比较

观察组患者的术中急性脑膨出率低于对照组，预后良好率高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者ICU住院时间、总住院时间的比较

观察组患者的ICU住院时间、总住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组患者并发症总发生率的比较

观察组患者的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3讨论

颅脑外伤是指暴力对头颅瞬间作用所引起的损伤，包括软组织损伤、颅骨损伤和脑组织损伤，是临床上常见的外伤急症[4]。其中，重型颅脑损伤后果最为严重，尽管近几十年来随着医学的发展，神经外科治疗和护理方法取得了较大的进步，但重型颅脑外伤仍然存在较高的致残率和致死率[5]。重型颅脑外伤后引起的颅内压增高是造成颅脑继发损伤的重要因素，所谓的颅内压是指脑组织、脑脊液、血液等颅内容物对颅腔壁的压力，正常成人的颅内压为5～15 mmHg，持续超过15 mmHg为颅内压增高。颅内压增高是病情恶化的主要标准，因此实时动态监测颅内压的变化，同时早期做出干预治疗以降低颅内压，有助于降低并发症发生率和病死率[6-8]。颅内压监测是利用传感器和监护仪对颅内压连续监测并记录的方法，有脑室型、脑实质型、硬膜外型等几种传感器，脑室型颅内压监测能够连续准确实时地反映颅内压动态变化情况，并且可以引流侧脑室内的脑脊液，降低颅内压，被称为颅内压监测的金标准[9-13]。其手术操作简单，测得的颅内压力准确性高，具有监测和治疗的双重价值。国内外多数学者认为控制颅内压低于20 mmHg是重型颅脑损伤疾病治疗的目标[14]。

传统对重型颅脑外伤患者的观察主要依靠临床表现、影像学检查等，但这些表现往往滞后于颅内压增高的情况，重型颅脑损伤患者仅依赖这些信息，仍不能真正实时反映病情变化，并影响治疗效果，颅内压监测反映的颅内压增高的变化，一般先于颅内压增高的临床表现[15]。因此，有创动态颅内压监测技术的应用可以更准确地提示术中颅内压的增高，以及时采取降颅内压的应对措施，减少术中急性脑膨出情况的发生;能够有效地控制患者术后因并发脑水肿及脑肿胀而引起的颅高压，提高疗效，同时可有效降低患者的并发症发生率、致死率和致残率，改善预后。相关研究显示，有创动态颅内压监测对于降低重型颅脑损伤患者的致死率、致残率，改善预后具有重要意义[16-20]。本研究结果显示，观察组患者的术中急性脑膨出率低于对照组，预后良好率高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组患者的ICU住院时间、总住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。这与以往的文献报道基本一致[21-22]。提示根据颅内压监测而指导治疗可以降低并发症发生率，显著改善患者的预后，缩短患者的住院时间，从而减轻患者的经济负担。

综上所述，重型颅脑外伤患者行有创动态颅内压监测，能够准确、迅速、实时掌握颅内压的动态变化，有利于术中控制颅内压，减少急性脑膨出;有助于及早发现重型颅脑损伤患者的病情变化，准确地指导治疗措施，选择合理的治疗方案，可以有效降低颅内压、保证脑灌注压，提高治疗成功率，对于患者的预后判断，降低致残率和致死率具有重要意义，值得在基层医院应用推广。

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（收稿日期：2019-05-29  本文编辑：闫  佩）