急性脑梗死患者静脉重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓后出血转化的危险因素分析

赵超

[摘要]目的 探討影响急性脑梗死（ACI）患者静脉重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓后出血转化的危险因素。方法 回顾性分析2017年1月～2018年12月我院治疗的60例ACI患者临床资料，采用多因素Logistic回归分析ACI患者rt-PA溶栓后出血转化的危险因素。结果 患者根据静脉rt-PA溶栓治疗后是否发生出血转化分为HT组和NHT组，其中HT组为21例发生出血转化患者，NHT组为39例未发生出血转化患者，出血转化发生率为35.00%，HT组合并房颤占比、血糖（Glu）、血钠（Na）、治疗前美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分均高于NHT组，差异有统计学意义（P<0.05）;Logistic回归分析结果提示，合并房颤、Glu、Na，NIHSS评分均属于rt-PA溶栓后出血转化的危险因素[合并房颤（β=2.368，SE=1.18，OR=10.676，P=0.045，95%CI=1.057～107.856）;Glu（β=2.678，SE=1.071，OR=14.556，P=0.013，95%CI=1.787～118.534）;Na （β=2.284，SE=1.147，OR=13.518，P=0.024，95%CI=1.427～128.011）;治疗前NIHSS （β=2.604，SE=1.18，OR=10.676，P=0.045，95%CI=1.057～107.856）]。结论ACI患者静脉rt-PA溶栓后出血转化与患者治疗前Glu、Na水平过高、有房颤、神经功能严重缺失程度高等因素密切相关，治疗时应该对此类患者谨慎给药，减少出血转化发生率。

[关键词]急性脑梗死;静脉重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓;出血转化;溶栓治疗

[中图分类号] R542.22          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）12（b）-0103-03

Analysis on risk factors of hemorrhagic transformation after intravenous recombinant tissue plasminogen activator thrombolysis in patients with acute cerebral infarction

ZHAO Chao

Department of Neurology， Shangrao Municipal Hospital， Jiangxi Province， Shangrao   334000， China

[Abstract] Objective To investigate the risk factors influencing hemorrhagic transformation （HT） after intravenous recombinant tissue plasminogen activator rt-PA thrombolysis in patients with acute cerebral infarction （ACI）. Methods The clinical data of 60 ACI patients in our hospital from January 2017 to December 2018 were retrospectively analyzed. Multivariate Logistic regression analysis was performed to analyze risk factors of HT after rt-PA thrombolysis in ACI patients. Results According to presence or absence of HT after intravenous rt-PA thrombolysis， 60 patients were divided into HT group and NHT group. In HT group， there were 21 cases with HT. In NHT group， there were 39 cases without HT. The incidence of HT was 35.00%. The atrial fibrillation ratio， Glu level， Na level and national institute of health stroke scale （NIHSS） score in HT group were higher than those in NHT group （P<0.05）. Logistic regression analysis results indicated atrial fibrillation， Glu， Na，that NIHSS before treatment was a risk factor for hemorrhage transformation after thrombolysis by rt-PA （[β=2.368， SE=1.18， OR=10.676， P=0.045， 95%CI=1.057-107.856]. Glu [β=2.678， SE=1.071， OR=14.556， P=0.013， 95%CI=1.787-118.534]; Na [β=2.284， SE=1.147， OR=13.518， P=0.024， 95%CI=1.4271-128.011]; NIHSS [β=2.604， SE=1.18， OR=10.676， P=0.045， 95%CI=1.057-107.856]）. Conclusion Conversion of hemorrhage after intravenous rt-PA thrombolysis in patients with ACI was closely related with before treatment， Glu and Na levels high， atrial fibrillation and severe neurological deficits. It should be treated with caution， reduce the incidence of haemorrhagic transformation.

[Key words] Acute cerebral infarction; Intravenous recombinant tissue plasminogen activator thrombolysis; Hemorrhagic transformation; Fibrinolytic therapy

脑梗死又称缺血性卒中，是严重威胁人类生命安全且致死率、致残率极高的急症，由于发病快、病情进展迅速、送诊不及时导致死亡率较高[1]。脑梗死根据发病机制不同分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死等，由于动脉粥样硬化导致脑血栓形成，发生脑梗死后动脉粥样硬化中的脂质会产生大量过氧化物和羟自由基，导致脂质被破坏，最终导致脑水肿和细胞凋亡[2]。临床治疗脑梗死采用静脉溶栓、抗血小板聚集、神经保护、颅内降压等，静脉重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓，通过静脉注射疏通脑梗死患者的堵塞血管和溶解血栓，是治疗脑梗死的有效方法[3]。但rt-PA溶栓后易发生出血转化，严重影响脑梗死患者的治疗和预后，降低rt-PA溶栓疗效[4]。本研究通过回顾性分析60例急性脑梗死（ACI）患者临床资料，探讨影响ACI患者静脉rt-PA溶栓后出血转化的危险因素。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2017年1月～2018年12月我院收治的60例ACI患者的临床资料。纳入标准：①根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[5]确诊为脑梗死患者;②年龄18～80岁;③发病4.5 h内;④资料完整者;⑤经本院医学伦理委员会同意。排除标准：①妊娠妇女及儿童等特殊人群;②治疗前14 d接受过溶栓治疗者;③有既往蛛网膜下腔出血、动静脉惊醒、动脉瘤病史;④3周内有消化系统或泌尿系统出血者;⑤肝肾功能严重缺失者;⑥3个月内有明显头部创伤或卒中者。

1.2方法

采用rt-PA（注射用阿替普酶;Boehringer Ingelheim Pharma Gmb H&Co.KG;注册证号S20020034;规格：50 mg）在发病4.5 h内治疗患者，首先取5 mg rt-PA给予1 min静脉推注，剩余药物溶于100 ml生理盐水中，1 h内静脉滴注，治疗期间每15分钟观察患者是否发生严重头痛、呕吐、急性血压升高，适当处理。

1.3观察指标

1.3.1患者治疗前生活习惯、既往病史和血常规观察指标  记录两组治疗前饮酒、吸烟、高血压、糖尿病、房颤;治疗前血常规血糖（Glu）、血钠（Na）、血小板计数（PLT）水平。

1.3.2神经功能缺失程度观察指标  记录患者治疗前神经功能缺失程度，神经功能缺失程度根据美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）制定，评价内容包括[6]：意识水平、意识水平体温、意识水平指令、最佳凝视、视野、面部指令、上肢运动、下肢运动、肢体共济协调、感觉、语言、构音障碍、注意力等方面评分，总分58分，评分越高病症越严重。

1.4统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件处理数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率表示，采用χ2检验，相关分析采用Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1患者发生出血转化情况

60例患者根据是否发生出血转化分为HT组和NHT组，HT组为21例发生出血转化患者，NHT组为39例未发生出血转化患者，出血转化发生率为35%。

2.2两组静脉rt-PA溶栓后出血转化的单因素分析

两组年龄、性别、合并高血压、合并糖尿病、抽烟、饮酒、PLT等因素比较，差异无统计学意（P>0.05）;两组合并房颤、Glu、Na、NIHSS评分比较，差异有统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.3两组静脉rt-PA溶栓后出血转化的多因素分析

以有无发生出血性转化为自变量，将合并房颤、Glu、Na、NIHSS评分作为自变量并纳入Logistic回归模型，结果显示，合并房颤、Glu、Na、NIHSS评分均是患者静脉rt-PA溶栓后出血转化的独立危险因素（P<0.05）（表2）。

3讨论

ACI患者主要临床症状是血栓胆汁脑供血中断或降低，造成于位于脑梗死区域细胞不可逆性坏死，坏死部位和正常脑组织会形成一个缺血半月暗带区域，该区域生存能力短暂，通过快速恢复供血可能恢复该区域脑组織正常功能，延误病情导致长期供血不足，则会导致该区域不可逆性坏死，甚至扩大坏死区域[7-8]。因此溶解血栓、尽快恢复脑供血对治疗脑梗死患者尤为重要，rt-PA作为第二代溶栓药物，具有纤维蛋白高选择性，与纤维蛋白结合后悔诱导纤溶酶原转化为纤溶酶，降解纤维蛋白，溶解血栓，但rt-PA半衰期为5 min，因此代谢较快，血管再闭塞的风险较高，需要不间断给药才能保证治疗效果，但增大给药剂量会增加出血性脑梗死和脑实质血肿两类出血转化的发生率[9-10]。

本研究中，Logistic回归分析显示合并房颤、Glu水平过高、Na水平过高、治疗前NIHSS评分过高是影响ACI患者静脉rt-PA溶栓后出血转化的危险因素。发生房颤患者心源性栓子稳定性差，可自发溶解血管远端激动，导致缺血区域再灌注引起梗死区继发性出血。王万华等[11-12]在研究中发现脑梗死患者溶栓治疗后发生的出血性转化率与发生房颤有关，周秉博等[13]则在研究中表示，溶栓前血糖过高是发生溶栓后出血转化的危险因素，均与本研究结果相似。本研究中Glu水平过高会增加出血性转化率，但两组合并糖尿病发生出血性转化比较，差异无统计学意义（P>0.05），可能是由于糖尿病患者溶栓治疗前Glu水平控制较好，而血糖过高会损伤血管，导致梗死区域灌注后出血性转化率增加。余凡等[10]在研究中发生出血转化的患者Glu、Na水平高于未发生出血转化脑梗死患者，与本研究结果相似。本研究表明两组合并糖尿病发生出血性转化比较，差异无统计学意义（P>0.05），但有研究表明，患者收缩压>140 mmHg也是影响出血转化的危险因素[14]。NIHSS评分反应是患者神经缺失程度，神经缺失程度越高，出血转化发生的风险也就越高。鲁文先等[15]在研究中表示，NIHSS评分低的ACI患者不易发生出血性转化。

ACI患者静脉rt-PA溶栓治疗前详细了解患者病史，对合并心房颤动的患者谨慎给药;溶栓治疗前应详细检查患者血常规水平，Glu、Na水平过高的患者，应该考虑其发生出血性转化的风险，采取降血糖、降血钠手段后再治疗;NIHSS评分作为反应患者神经缺失程度指标，治疗前患者神经缺失程度过高可考虑其他方式治疗，若采用溶栓治疗应谨慎给药，并实时关注患者症状变化。

综上所述，ACI患者静脉rt-PA溶栓后出血转化与患者治疗前Glu、Na水平过高、有房颤、神经功能严重缺失程度高等因素密切相关，治疗时应对此类患者谨慎给药，减少出血转化发生率。

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（收稿日期：2019-06-17  本文编辑：崔建中）