宽焦斑高能量与传统窄焦斑低能量体外冲击波碎石治疗肾结石的效果及安全性比较

陈文成 潘翔 刘永昌

[摘要]目的 探讨宽焦斑高能量与传统窄焦斑低能量体外冲击波碎石（ESWL）治疗肾结石的效果及安全性。方法 按随机数字表法将2017年2月～2019年3月就诊于我院拟行ESWL治疗的110例肾结石患者分为两组，每组各55例。对照组行传统窄焦斑低能量ESWL治疗，研究组行寬焦斑高能量ESWL治疗。比较两组不同大小结石手术的相关指标、术后尿生物学标志物水平、并发症发生情况。结果 两组的透视时间、碎石时间、冲击波次数、住院时间、结石排净率、结石粉碎率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;研究组结石最大直径>10 mm的复震率为11.11%，低于对照组的40.00%，差异有统计学意义（P<0.05）;两组结石最大直径≤10 mm的复震率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后尿生物学标志物水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结石最大直径≤10 mm者，两组术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;结石最大直径>10 mm者，研究组并发症总发生率为29.63%，高于对照组的4.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 传统窄焦斑低能量与宽焦斑高能量ESWL均是治疗肾结石的有效术式，对于>10 mm结石，宽焦斑高能量复震率相对较低，但会增加术后并发症的发生。

[关键词]肾结石;宽焦斑;体外冲击波碎石

[中图分类号] R619.4          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）12（b）-0090-04

[Abstract] Objective To investigate the efficacy and safety of wide focal spot high energy and traditional narrow focal spot low energy extracorporeal shock wave lithotripsy （ESWL） in the treatment of renal calculi. Methods According to the random number table method， 110 cases of renal calculi treated by ESWL from February 2017 to March 2019 were divided into two groups， 55 cases in each group. The control group received traditional narrow focal spot low energy ESWL treatment， while the study group received wide focal spot high energy ESWL treatment. Relevant indicators， urinary biomarkers and complications were compared between the two groups. Results There were no significant differences in fluoroscopy time， lithotripsy time， shock wave frequency， hospitalization time， stone clearance rate and stone crushing rate between the two groups （P>0.05）. The maximum diameter of stones>10 mm in the study group was 11.11%， which was lower than 40.00% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）.There was no statistical difference in the maximum diameter of stones <10 mm in the two groups （P>0.05）. There was no significant difference in the level of urinary biomarkers between the two groups （P>0.05）. There was no significant difference in the total incidence of complications between the two groups when the maximum diameter of stones was ≤10 mm （P>0.05）. The total incidence of complications in the study group was 29.63% when the maximum diameter of stones >10 mm， which was higher than 4.00% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The traditional ESWL with narrow focus and low energy and wide focus and high energy is an effective method for the treatment of renal calculi. The high energy reverberation rate of wide focus and high energy is relatively low for stones >10 mm， but it will increase the incidence of postoperative complications.

[Key words] Renal calculi; Wide focal spot; Extracorporeal shock wave lithotripsy

肾结石是一种临床常见的泌尿系统疾病，约占泌尿系统结石的10%，常表现为血尿、膀胱刺激症、腰腹部疼痛难忍、肾绞痛等，同时会感染、损害患者肾脏，亦会严重威胁其肾脏生理功能[1-2]。体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）具有操作简单、易掌握、无需麻醉、治疗费用相对低廉等优点，是治疗直径≤20 mm肾结石的主要手段[3-4]。目前大部分碎石机追求窄焦斑低能量下实施碎石，焦斑越小则能量越集中，碎石效果明显，但冲击波产生的生物效应可能会引起细胞与组织的损伤。部分学者提出提高能量增加效果，并将焦斑增大，使损伤降低，以提高碎石的有效性与安全性[5-6]。基于此，本研究选取我院拟行ESWL治疗的110例肾结石患者，分析宽焦斑高能量与传统窄焦斑低能量ESWL治疗肾结石的疗效及安全性，旨在为对肾结石手术方案的制定提供科学的参考依据，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2017年2月～2019年3月就诊于我院拟行ESWL治疗的110例肾结石患者，按随机数字表法分为两组，每组各55例。對照组中，男35例，女20例;年龄21～66岁，平均（42.01±2.31）岁;结石最大直径≤10 mm 30例，>10 mm 25例。研究组中，男28例，女27例;年龄22～65岁，平均（42.05±2.28）岁;结石最大直径≤10 mm 28例，>10 mm 27例。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2纳入与排除标准

①纳入标准：经B超、X线或静脉肾盂造影检查确诊为肾结石;结石最大直径7～15 mm;自愿参与本研究，同时签署知情同意书;认知功能正常;凝血功能正常。②排除标准：心肺功能不良;有出血倾向;严重感染;尿路梗阻;泌尿系病史;肾功能不全;孤立肾;肾下盏结石;妊娠期或哺乳期妇女。

1.3方法

对照组行传统窄焦斑低能量ESWL治疗，仪器为德国Dornier公司的Dornier Compact S电磁碎石机，能量为2.5～70 mJ，焦斑为6.4 mm。术前30 min肌肉注射10 mg吗啡（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20120095，生产批号20161106）。X线定位结石，根据结石位置选择俯卧位或仰卧位，冲击频率为60次/min，逐渐增加至500次/min。若残余结石直径超过5 mm，复震。研究组行宽焦斑高能量ESWL治疗，仪器为Siemens MODUALRIS Variostar电磁碎石机，能量为12～113 mJ，焦斑为12.5 mm，治疗方式与对照组相同。两组患者术后均服用解痉、消炎、止血等药物，多运动，多饮水，口服排石冲剂，以促进结石排出。两组术后均随访1个月。

1.4观察指标与评价标准

①比较两组不同大小结石透视时间、碎石时间、冲击波次数、住院时间、结石粉碎率、结石排净率、复震率等手术相关指标。结石排净：经B超检查显示结石直径<4 mm。②尿生物学标志物。收集两组术前1 d、术后1 d 10 ml尿液与3 ml血液，使用免疫比浊法测定α1微球蛋白（α1-microglobulin，α1-MG），仪器为日本奥林巴斯全自动生化分析仪;使用ELISA法测定尿嗜中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白（neutrophil gelatinase associated lipocalin，NGAL）水平，仪器为Hitachi 7600自动分析仪。试剂盒均购自上海恒远生物公司。③记录两组术后并发症发生情况，包括输尿管石街、泌尿系统感染合并发热、肾周血肿等。

1.5统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用%表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组手术相关指标的比较

2.1.1两组不同结石大小透视时间、碎石时间、冲击波次数、住院时间的比较  两组透视时间、碎石时间、冲击波次数、住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.1.2两组不同结石大小结石排净、结石粉碎、复震情况的比较  两组结石排净率、结石粉碎率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;研究组结石最大直径>10 mm的复震率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组结石最大直径≤10 mm的复震率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.2两组尿生物学标志物的比较

两组术前、术后尿生物学标志物水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

2.3两组并发症发生情况的比较

结石最大直径≤10 mm者，对照组发生输尿管石街2例（6.67%），研究组发生输尿管石街1例（3.57%），二者比较，差异无统计学意义（χ2=0.004，P=0.595）;结石最大直径>10 mm者，对照组出现泌尿系统感染合并发热1例（4.00%），研究组出现泌尿系统感染合并发热3例（11.11%），肾周血肿4例（14.81%）、绞痛1例（3.70%），并发症总发生率为29.63%（8/27），研究组并发症总发生率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.302，P=0.015）。

3讨论

肾结石属于泌尿系统常见的尿路结石，具有高发病率、高复发率等特点，是引起急腹症与肾绞痛的常见原因之一。肾结石发生与患者的作息、饮食习惯密切相关，结石形成主要因草酸高，硫酸铵镁、尿酸等物质沉积于肾脏所致[7-8]。对于肾结石治疗的主要目的是将结石去除，保持尿路通畅，恢复泌尿系统正常功能。传统窄焦斑低能量ESWL是临床治疗肾结石的常用手段，术中经X线、B超定位结石，设定频率与低能量的冲击波后，机器聚焦在结石表面而击碎结石，使其排出体外[9-11]。但ESWL冲击波会直接作用于肾实质，促使肾脏处于反复缺血且不典型的再灌注状态，降低肾血流量和肾小球滤过率，导致患者出现类似于机械性的肾损伤[12-13]。

能量密度与冲击波引起的组织损伤程度密切相关，能量密度是指焦斑位置的能量占焦斑面积的百分比，降低能量密度可使肾实质损伤减少[14-15]。增加焦斑位置的能量将碎石效果提高，又不能增加能量密度来限制对肾组织的损伤，仅能量焦斑面积增加。本研究结果显示，两组透视时间、碎石时间、冲击波次数、住院时间、结石排净率、结石粉碎率、尿生物学标志物水平和结石最大直径≤10 mm的复震率、并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;研究组结石最大直径>10 mm的复震率低于对照组（P<0.05），并发症总发生率高于对照组（P<0.05），提示宽焦斑高能量ESWL治疗≤10 mm结石的有效性与安全性与传统窄焦斑低能量相似，而宽焦斑治疗>10 mm结石时传递给结石的能量更多，提高单次碎石成功率，减少复震次数，但会相对增大对肾功能的损伤。当焦斑宽度与结石长径相比较大时，会增加传入结石的能量，而宽焦斑更易使冲击波覆盖结石及其碎片，并可弥补结石受呼吸运动影响而出现移动、脱靶，使结石被击中次数增加，提高有效冲击比率。宽焦斑高能量ESWL治疗>10 mm结石时，覆盖结石面积较大，增加其单位面积上能量密度分布，高能量密度在非均一性物体中传播时，因介质声学特性与机械特性的差异可形成拉力梯度，可在物体内产生剪切力，对组织与细胞生成破坏性，从而在一定程度上增加并发症的发生。

综上所述，传统窄焦斑低能量与宽焦斑高能量ESWL均是治疗肾结石的有效术式，而宽焦斑高能量治疗>10 mm结石的复震率相对较低，但术后并发症的发生率较高，临床应针对患者病情合理选择术式，并积极防治可能出现的并发症。

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（收稿日期：2019-06-24  本文编辑：陈文文）