肺炎支原体、脂蛋白磷脂酶A2与川崎病患儿心脏病变的相关性分析

马思萌 钱炜 李红

（无锡市儿童医院心内科，江苏 无锡214000）

川崎病（KD）是一种以全身血管炎为主要病变的急性发热出疹性小儿疾病，其病变累及皮肤、粘膜、淋巴结和血管等。这种急性血管炎尤其累及冠状动脉，可能并发动脉瘤，导致危及生命的冠状动脉血栓形成和心肌梗死［1］。血管炎及不明病原体诱导的炎症和细胞因子的增加有关。因此，这种疾病被归类为免疫性疾病，通常采用静脉注射免疫球蛋白（IVIG）和免疫抑制治疗［2］。感染被认为是诱发因素之一，然而大量的调查研究表明目前还没有特定的感染因子被确定为KD 的病因［3］。目前有少数KD 病例报道与肺炎支原体（MP）感染有关［4］，因此，MP在KD 发病中的作用尤为重要。脂蛋白相关磷脂酶A2（Lp－PLA2）是一种新兴的生物标志物，具有很强的促炎作用，是动脉粥样硬化斑块破裂和血栓形成的独立风险预测因子。有研究表明，Lp－PLA2与冠心病的风险及主要不良心血管事件密切相关。本研究旨在确定MP感染（MP＋）KD 患者的临床特征及其与心脏病变的相关性，揭示MP＋KD 患者与无MP感染（MP－）KD 患者的差异。同时检测KD 患者血清中Lp－PLA2的水平，探讨其在KD 急性期发展中的变化与在预测心脏病变的潜在价值。报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2018年2月至2019年1月期间无锡市儿童医院收治的95 例急性期KD 患儿，分为MP＋KD组、MP－KD组，同时选取同期在本院儿童保健科体检的健康儿童50例为正常对照（对照组）。KD 诊断标准参考《诸福棠实用儿科学》第8版。所有患儿在明确为KD 后，均给予静脉注射丙种球蛋白以及口服阿司匹林等治疗。MP＋KD组中男21例，女17例，年龄2～56个月，平均年龄（22.72±4.15）个月。MP－KD组中男29例，女28例，年龄3～62个月，平均年龄（21.18±3.67）个月。对照组中男26例，女24例，年龄6～60个月，平均年龄（23.44±3.22）个月。三组研究对象性别、年龄差异无统计学意义（均P＞0．05）。本研究所有研究对象监护人均签署知情同意书，并取得医院伦理委员会批准。

1.2 检测方法 所有儿童均于入组当天或次日清晨（未用阿司匹林治疗前）空腹采集外周静脉血。采用双抗体夹心酶联免疫吸附试验（ELISA）测定血清脂蛋白磷脂酶A2（Lp－PLA2）、N－末端脑利钠肽原（N－proBNP）、MP－IgM 抗体。采用自动凝血分析仪检测凝血酶原时间（PT）、部分凝血酶原活化时间（APTT）、凝血时间（TT）及纤维蛋白原定量（FIB）、D－二聚体（D－dimer）、抗凝血酶III。同时测定研究对象的常规指标：白细 胞 计 数（WBC）、C 反 应 蛋 白（CRP）、血 沉（ESR）、谷丙转氨酶（ALT）等。在病程10 天内对川崎病患儿进行心脏彩超的筛查，心脏损害主要依据彩色超声心动图影像。根据第8版《诸福棠实用儿科学》，川崎病心血管并发症包括冠状动脉扩张及冠状动脉瘤、心功能减低、二尖瓣返流及体动脉病变等。其中冠状动脉并发症（指冠状动脉扩张及冠状动脉瘤）是川崎病的严重并发症，可引起患儿心肌缺血、心肌梗死甚至猝死，其他心血管并发症包括心肌炎，心包炎（即心超检出少量心包积液），心脏瓣膜病（以二尖瓣返流为主，约1%合并主动脉瓣返流），体动脉瘤（以腋下动脉多见）。在本次实验中，研究了95例川崎病病例，共筛查出心脏病变病例23例，发生率为24.2%。其中冠状动脉扩张12例，二尖瓣返流9例，冠状动脉扩张合并二尖瓣返流3例，心包积液2例。其余患者无心脏病变。

1.3 统计学方法 采用SPSS 23 统计软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，两组间比较采用独立样本t检验，非计数资料比较采用χ2检验。以P＜0．05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 功能指标比较 川崎病患儿MP 感染组在急性期的FIB、D－dimer、Lp－PLA2 较对照组升高，差异有统计学意义（P＜0．05），川崎病患儿无MP感染组在急性期的FIB、D－dimer、Lp－PLA2 较 对 照 组 升 高，差 异 有 统 计 学 意 义（P ＜0．05），各组PT、APTT、TT、AT－Ш 比较无统计学意义（P＞0．05）。MP感染组与无MP感染组比较，D－dimer、Lp－PLA2升高，差异有统计学意义（P＜0．05），余指标差异无统计学意义（P＞0．05）。见表1。

表1 各组凝血功能、脂蛋白磷脂酶A2结果比较

2.2 相关检验指标比较 MP 感染组与无MP 感染组WBC、ESR、NT－proBNP、ALT 比 较，差 异 无 统 计 学 意 义（P＞0．05）。MP 感染组CRP高于无MP 感染组，差异有统计学意义（P＜0．05）。见表2。

表2 MP感染组与无MP感染组相关检验指标的比较

2.3 病变发生率 MP感染组心脏病变的发生率明显高于 无MP感染组，差异有统计学意义（P＜0．05）。

表3 MP感染组与无MP感染组发生心脏病变的比较

3 讨 论

KD 的病理基础是全身性血管炎，主要发生在冠状动脉，其预后取决于是否伴有血栓形成。血栓形成通常是由高凝环境中的血管内皮细胞损伤和血小板活化介导的，可导致纤维蛋白形成、纤溶系统激活和血流动力学改变。有研究表明KD 患者的代谢过程可能受到纤维蛋白原、FVIII（凝血因子VIII）、VWF（血友病因子）等一系列促凝和纤溶因子的影响［5］。炎症介质的水平，包括肿瘤坏死因子－α，白细胞介素－6和白介素－1β等在川崎病急性期是升高的。血管炎引起的血管内皮细胞损伤可导致冠状动脉主干呈高凝状态。

KD 的其他心血管并发症，如二尖瓣返流，是因急性期瓣膜炎或乳头肌损伤引起。Imakita等报道了一例女性KD 二尖瓣返流患者的病例，患者因瓣膜炎突然死亡，尸检发现二尖瓣畸形并延长，组织学表现为炎性细胞浸润，纤维结缔组织增多，小毛细血管增生。但这些炎症细胞的免疫学细节尚不清楚。

MP虽然是一种主要存在于呼吸道的重要致病因子，但可能系统地向外周血单核细胞传播，并在动脉中定位，感染内皮细胞、血管平滑肌细胞和单核／巨噬细胞，导致血管改变。CRP和ESR 是传统的非特异性炎症指标，在全身感染和炎症反应情况下会有升高。在本次实验中，MP 感染组的CRP较非MP感染组有明显升高，考虑与合并MP 感染后，MP对机体产生的免疫损伤有关。两组患儿WBC、ESR、NT－proBNP、ALT 水平无明显差异，对于区别是否合并支原体感染无指导意义，NT－proBNP、ALT 的升高考虑为川崎病本身对机体心脏、肝脏造成的炎性改变。

肺炎支原体肺炎合并急性脑梗死或偏瘫的报道较多，多为儿童支原体感染病例。然而，凝血功能异常和血栓形成的原因尚不完全清楚。一些作者的结论是细胞因子和支原体感染对血管壁造成损伤，导致局部血管炎和血栓性血管阻塞［6］。一些研究表明支原体引起的补体系统激活激活了凝血系统。事实上，MP感染通过多种途径激活外源性和内源性凝血系统，导致凝血异常，促进血栓形成。

MP损伤血管内皮细胞，导致凝血因子和抗凝因子失衡。一些炎症因子，如肿瘤坏死因子－α和白细胞介素，会加速凝血。当肝细胞受到炎症损伤时，一些抗凝因子的合成受到影响，包括抗凝血酶III（AT－III）和蛋白C，这也会促进凝血。FIB是血液中的一种糖蛋白，由肝细胞在肝脏中合成，有助于形成血凝块。通过与血小板表面的GpIIb／IIIa膜蛋白结合，可以在血小板之间形成桥梁。纤维蛋白缺乏或功能紊乱可导致出血或血栓栓塞等并发症［7］。FIB 可以作为血小板聚集的辅助因子，而FIB 的升高表明血液更容易凝集。血浆FIB水平的升高也可在传染病中发现，并对凝血系统有重要影响。然而，在MP 阳性的川崎病患儿的相关研究中，涉及到FIB水平的研究内容还较少。在本次实验中川崎病患儿的FIB是明显高于对照组的，但MP感染组与无MP感染组在FIB的比较上无明显统计学差异，这还需要更多样本进行进一步研究。D－二聚体是纤维蛋白水解过程中产生的一种特异性降解产物，被认为是纤维蛋白水解的重要指标，其检测能够揭示早期血栓性疾病，反映凝血酶和纤溶酶的生成。血浆D－二聚体水平是临床纤溶过程的特异性指标。D－二聚体在许多疾病中经常升高，如弥漫性血管内凝血、静脉血栓形成、冠心病、严重感染、组织坏死和结直肠癌等。D－二聚体水平也与炎症反应密切相关，可能反映感染对感染性疾病凝血的影响。有研究报道，肺炎支原体感染的急性期肺炎患儿血浆D－二聚体水平明显升高，提示血液处于高凝状态，存在血栓形成的风险［8］。台湾一项研究报告指出，在对超过1000例成人感染MP病例的5年随访观察表明，MP感染后机体处于高凝状态，中风风险有升高［9］。本次实验中，MP感染组与无MP 感染组比较，D－二聚体水平明显升高，提示血栓形成风险增高，与既往报道一致。

MP的发病机制复杂，除了上述所提及的对凝血系统的影响外，MP 感染后，伴随一些毒力因子的形成，如乳铁蛋白、羟自由基、超氧阴离子、过氧化氢等，会加重组织损伤，比如直接侵犯心脏瓣膜或心包［10］，所引起的免疫反应可产生相应组织的自身抗体，引起免疫损害，造成多种肺外表现，比如瓣膜炎、心包积液等，在此次实验中，MP 感染组发生瓣膜改变和心包积液的例数是多于无MP感染组的，差异有统计学意义。

脂蛋白相关磷脂酶A2（Lp－PLA2）是一种新兴的生物标志物，具有很强的促炎作用，是冠心病和缺血性卒中的独立危险因素［11］。有研究表明，Lp－PLA2是冠心病的高危因素，与不良心血管事件密切相关。Lp－PLA2已成为心血管领域的研究热点［12］。

Lp－PLA2又称血小板活化因子乙酰水解酶，主要由成熟的巨噬细胞和淋巴细胞合成和分泌。其主要功能是水解氧化低密度脂蛋白，形成氧化脂肪酸和溶血磷脂酰胆碱。单核细胞的趋化和活化影响血管平滑肌细胞的迁移、增殖，导致血小板聚集和凝血功能的改变，从而促进动脉粥样硬化的发展［13，14］。Kocak等的研究表明，急性冠脉综合征患者的Lp－PLA2活性水平与健康对照组相比存在显著性差异（P＜0．05），可能对急性冠脉综合征的早期诊断具有潜在的临床预测价值［15］。Lu等人的另一项研究也表明，血清Lp－PLA2水平在急性冠脉综合征患者中具有预测价值，并与冠状动脉狭窄程度相关［16］。

本次实验中，川崎病患者血清Lp－PLA2和水平明显高于对照组。且与无MP感染的川崎病患者相比，MP感染的川崎病患儿Lp－PLA2有明显升高。且MP感染组心脏病变的发生率明显高于无MP 感染组，提示Lp－PLA2的升高且合并MP感染可能有助于对川崎病患儿心脏病变起到预测作用。本次实验中23例查心脏超声提示存在心脏损害的患者，在后期的随访过程中，复查心脏超声均恢复正常，提示这些患者急性期的心超改变与川崎病疾病本身相关。本次实验因样本量偏小结论仍具有局限性，仅对川崎病引起的心脏改变作了定性研究，今后我们将扩大样本量，可以对冠脉扩张或狭窄的程度、瓣膜改变的轻重程度进行分析，做更具体的研究以指导临床应用。