抗凝治疗在PlCC导致的静脉血栓预防和治疗中的作用

宋淑英 石卫霞 荀林玫

临汾市中心医院 山西省临汾市 041000

经外周静脉置入中心静脉导管( PICC)是指由贵要静脉、肘正中静脉、头静脉等外周静脉穿刺置入的中心静脉导管，其末端位于上腔静脉或下腔静脉。PICC具有留置时间长、损伤小等一系列优点，因此作为化疗病人的首选静脉通路。但PICC留置期间会发生多种并发症，其中最严重的并发症为PICC相关性静脉血栓，有研究报道，PICC相关性静脉血栓发生率为36.59%，其中无症状性血栓发生率为25.2%[1]。PICC相关性静脉血栓不仅影响病人的治疗，而且容易发生感染、肺栓塞、血栓反复发作、血栓形成后遗症等后果。因此，预防及处理PICC相关性静脉血栓就显得尤为重要。现对我科2017年5月至2017年12月进行PICC置管的30例伴有静脉血栓形成的患者进行回顾性分析，分析静脉血栓形成后积极抗凝治疗在减少静脉血栓形成及延长导管留置时间方面的作用。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组30例患者中，男18例，女12例；年龄30～82岁，平均（53.48±12.25）岁；乳腺癌6例，恶性淋巴瘤8例，肺癌10例，肠癌3例，胃癌3例。临床表现为置管处疼痛、皮肤肿胀、局部温度升高、置管侧手臂肌肉酸痛，经血管彩色多普勒超声检查，提示静脉内血栓形成。贵要静脉血栓者16例，肘正中静脉血栓12例，头臂静脉血栓2例。

1.2 PICC静脉置管及血栓处理方法

由本科室静脉治疗组成员专门负责置管操作及进行导管维护。血栓处理方法：

（1）血栓发生后，由静疗组成员及主管大夫根据血栓发生的部位、程度、患者的凝血功能、对导管的需求等充分评估，权衡继续保留导管的利与弊，告知病人及家属继续保留导管相关风险，签署知情同意书。

（2）给予低分子肝素5000IU皮下注射Q12小时，每周查D-2聚体，定期复查血管彩超，动态评估抗凝效果，血栓消退后继续口服华法林治疗。

2 结果

30例保留导管患者经抗凝治疗后行血管彩色多普勒超声复查静脉内血栓完全消退，血管再通，未出现其他脏器栓塞，无因血栓导致的拔出PICC中心静脉管路情况。所有患者继续使用PICC管路，随访至置管后1年，均未再发生血栓；3例患者在血栓消退后拔管(其中2例治疗结束，1例患者要求拔管)。

3 讨论

PICC相关性静脉血栓是指PICC导管置入后，由于穿刺或机械性血管内膜损伤以及患者本身状态等因素共同作用，使导管所在的血管内壁和导管附壁形成血栓凝块。PICC相关性静脉血栓形成的三大因素：血管内皮损伤、血流瘀滞及血液高凝状态[2]。因此，预防导管相关性静脉血栓需从这三个关键环节进行干预。

（1）首先，置管前，充分评估易引起血栓的危险因素，权衡利弊，掌握相对禁忌症及绝对禁忌症。必要时给予适当干预后再评估是否适合置管。

（2）其次，置管时，由取得PICC资质专科技术人员进行操作，选择合适的血管，首选右侧贵要静脉，尽量避免下肢置管。选择合适型号及合适材质的导管，一般选择4F导管。运用塞丁格技术，在超声引导下进行 PICC穿刺，尽量保证一次成功，避免反复穿刺。掌握合适的送管速度及撤出导丝的力度。穿刺成功后行X线检查，确保导管尖端位置位于上腔静脉上1/3处，不可过深或过浅。

（3）置管后，由专科人员严格按标准维护流程进行导管维护，动态评估留置导管的必要性。运用宣教材料及网络等方式做好患者的健康教育及随访，包括导管维护时间间隔，带管期间置管侧肢体活动注意事项及相关并发症的临床表现及隐匿症状等，提高患者导管自我维护能力，同时加强医护人员预防导管相关性静脉血栓的教育，及时发现及处理导管相关性并发症。定期复查血D-2聚体，血管彩超及X线，及时发现无症状性静脉血栓。

血栓形成后，有拔管指征也不意味着必须拔管。2008年美国胸科医生协会实践指南指出：导管相关性静脉血栓可以在抗凝治疗的同时继续保留并使用导管，不建议拔除功能良好且有使用需求的导管[3]。但如合并抗凝禁忌，导管已失去功能，治疗不再需要，合并导管相关性感染，规范抗凝后症状持续存在等，应拔除导管。医护人员应充分权衡血栓加重风险，血栓导致其他并发症风险及重新建立静脉通路难度等，与患者及家属充分沟通，签署知情同意书。导管相关性静脉血栓保留导管期间抗凝剂一直使用，至少至拔管后3个月。保留导管抗凝期间，护士应严格执行医嘱，按准确的时间、方法、剂量等给予抗凝治疗，用药期间：

（1）观察局部症状与体征如上肢肿胀、疼痛、皮肤青紫、功能障碍等。

（2）观察有无继发性出血，如皮肤黏膜瘀斑青紫、血尿、血便、女性阴道出血、视力模糊和头痛等出血表现。

（3）观察有无肺栓塞症状如烦躁、呼吸困难及气促、胸痛、咳嗽、咯血、心悸等。

（4）每周监测凝血机制，定期行多普勒超声检查。动态评估抗凝效果，确保导管安全使用。