真武汤治疗成人流涎的体会

周文娣 胡珂 聂志刚

（1江西中医药大学2016级研究生 南昌 330006；2江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

流涎是指唾液分泌太多甚至自行流出口外的病症[1]，多见于3岁以内的小儿。现代医学认为流涎分为生理性和病理性。新生儿唾液腺发育尚不完全，唾液分泌较少，随着婴儿的生长，其唾液分泌逐渐增加，直到婴儿6个月时，牙齿萌出，加之饮食结构由液体转为软食或固体，刺激三叉神经，使唾液分泌进一步增多，以致流涎稍多，此属生理现象，不应视做病态。而由神经麻痹、延髓麻痹、脑炎后遗症等神经系统疾病或口腔黏膜炎症导致的唾液分泌过多者，称为病理性流涎。目前西医对本病尚无有效的治疗手段。

流涎，属于中医学“滞颐”范畴，又名流涎不收。中医认为本病多因脾胃虚寒或脾胃湿热所致，常治以温脾摄津或清化湿热。胡珂教授认为流涎症发病不仅与脾胃相关，亦与肾密切相关。脾为“后天之本”，肾为“先天之本”，脾化生水谷精微为胃行其津液之运化功能需依赖肾阳的温煦，“脾阳根于肾阳”；肾之闭藏功能有赖于水谷精微的不断充养，同时肾主水司开合的作用有赖脾气加以制约：两者在生理上相互资生，相互促进，在病理上亦常相互影响，互为因果。脾肾同为主水之脏，共同调节唾液代谢。脾虚所致之流涎，久病不治亦可及肾；肾虚所致流涎亦可及脾，最后可致脾肾同病。巢元方亦在《诸病源候论》[2]中明确指出：“水病无不由脾肾虚所为”。因此，临床上治疗流涎只要谨守病机，在整体观念指导下立足于脾而不墨守于脾，自能药病相宜，效果满意。现总结胡珂教授从肾论治流涎的经验如下：

1 病因病机

《难经·三十四难》曰：“肾液为唾”，涎唾同源，均为津液。汪文琦[3]在《杂症会心录·中风》中提出：“若肾气壮而脾阴足，何口角流涎之有，是流涎虽在胃，而实在肾，更可知也。”说明肾气旺盛，气化正常，脾胃阴津化生充足，阴液固藏，则无流涎之患。从肾对唾液代谢的影响来看，一者，“肾者，主蛰，封藏之本”。肾能固摄封藏肾脏自身所主津液-唾液。二者，肾为水脏，主津液。唾液属津液，而津液代谢主要依赖肺、脾、肾、三焦等脏腑功能的共同作用，其中肾的温煦气化起主宰作用。肾阳为一身阳气之本，“五脏阳气，非此不能发”，肾的气化使清者化为津液，濡养脏腑，浊者变为尿液排出体外，从而维持人体正常的水液代谢。因此，总的来说胡珂教授认为肾虚导致的流涎症的病机有二：（1）肾阳亏虚，不能固摄。肾阳虚衰，肾失摄纳，不能固摄所主的津液-唾，则生涎症。（2）肾阳亏虚，不能制水，水泛为涎。与前者唾液分泌正常不同，肾阳为一身阳气之根本，若肾阳虚衰，蒸腾气化无力，水液不能正常化生而凝聚成痰饮，水饮内停，上溢为涎。饮邪窜扰，溢于肠间则辘辘有声；膀胱气化不利则小便不利；阻于中焦，清阳不升则头晕目眩；泛溢肌肤则成水肿。

2 辨证论治

肾阳亏虚为本病之本。肾阳虚不能固摄，临床多见流涎，畏寒肢冷，腰膝酸软，五更泻，小便清长，男子遗精，女子带下异常等症状；而肾阳虚不能制水，临床除可见以上述症状外，还可伴有小便不利、头晕目眩、心悸，或水肿等水饮内停之症。两者舌脉上区别：阳虚不固者舌淡胖，苔白，脉沉细无力；阳虚不能制水者与前者不同之处在于阳虚不能制水者舌苔或水滑或腻，临床上可鉴别。《黄帝内经》[4]有云：“少阴根于涌泉，结于廉泉……胃缓则廉泉开，故涎下，补足少阴。”而“廉泉”穴属足少阴肾经，肾为胃关，其脉系于舌，治当补足少阴肾经以制涎。胡珂教授认为流涎症属中医“痰饮”的范畴。《黄帝内经》云：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。”同时张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中提出：“病痰饮者，当以温药和之。”痰饮为阴邪，非阳气不能销铄，且痰饮积聚易伤阳气，故治以温药和之，既可振奋阳气、行水化饮，又可调畅气机，开腠里、通水道，从而使阴阳平和、饮消津布，口液如常。倘真火式微，伏明于下，水湿津液失于温化，水液凝聚而生痰饮，饮邪上泛，往往多涎，故胡珂教授常以温肾助阳为主，或配固涩药，或伍利水药治疗，方选真武汤加减。真武汤是《伤寒杂病论》中的一剂名方，用于治疗少阴肾阳衰微，水湿内停所致的疾病。真武汤中附子为君，大辛大热，温助肾阳，“益火之源，以消阴翳”，化湿行水，使水有所主；臣以茯苓利水渗湿，使水邪从小便去；白术健脾燥湿，脾土健运，则水湿得运，使水有所制；佐以生姜之辛散，既助附子以温阳，又助苓、术以化湿，而芍药既可敛阴护阳，又可防附子燥热伤阴。全方特点：温阳药与利水药同用，标本同治；养阴药与补阳药配伍，补阳而不伤阴，阴阳平衡，则诸症自愈。在治疗上虽均选用真武汤，但用量及配伍各有侧重。肾阳虚不能固摄者，真武汤中茯苓减量，一般用10 g，再根据病情酌情添加益智仁10～15 g、乌药10 g、菟丝子10 g、山茱萸6 g、五味子10 g、芡实10 g等收敛固涩药以摄涎止唾，整方温助肾阳以治本，收敛固涩以治标。肾阳虚不能制水导致的流涎，真武汤重用茯苓，多用15～30 g，甚者，可合用五苓散通阳。

3 验案举例

王某，男，45岁，2016年11月24日初诊。1个月前出现流涎，呈清水样。头晕，小便不利；汗出少寐；进食后胃胀；大便不畅；舌偏红，苔黄腻，脉沉细滑。辨证属阳虚水泛，营卫不和证；治以温阳利水，调和营卫；方以真武汤合桂枝汤加陈皮。处方如下：附片 10 g（先煎）、白术 10 g、茯苓 20 g、白芍 10 g、生姜4片、桂枝10 g、炙甘草6 g、大枣4个、陈皮10 g。7剂，水煎服，分早晚两次温服。二诊，流涎减轻，头晕及小便情况好转。胃胀除，便秘，无明显便意，质黏腻；舌偏红，苔薄白黄腻，脉沉细少力。效不更方，予真武汤加苍术、厚朴、肉苁蓉。处方如下：附片10 g（先煎）、白术 20 g、茯苓 15 g、白芍 10 g、苍术 20 g、肉苁蓉30 g、厚朴10 g。口服上方7剂后流涎除，无头晕，小便自利，大便好转。本案患者以流涎，呈清水样，头晕，小便不利为主症，乃阳虚水液气化失常所致。肾阳不足，蒸腾气化无力，水液饮入后上泛口腔为涎，中阻清阳则眩，停蓄膀胱则小便不利。故少阴肾阳不足，不能化水，水气为病，从肾入手，化气行水当为正治，选真武汤温阳化气，阳气充而气化常，水液代谢敷布有序。重用茯苓利水渗湿，则无流涎、头晕、小便不利之症。患者兼见胃胀、便秘、失眠等症，火不生土，犯及脾胃，升降失司，则脘腹胀闷，加陈皮燥湿健脾以行气，气机顺畅则胃胀自除。肉苁蓉润肠通便、温补肾阳；苍术、厚朴助白术健脾燥湿，同时后天以资先天，充养肾阳。水饮内停，以致阳气不舒，里气不调而营卫不和则不寐，故加桂枝汤调和营卫。用之不效，考虑不寐乃久病，非一时可治，故可待流涎等主症好后，专门疗之。

4 讨论

临床上流涎多从脾论治。肾脾关系密切，在生理上先后天互相资生，在病理上相互影响。近年来不少医家认识到治疗流涎亦可从肾论治，或脾肾同治。李让钱[3]专门提出从“肾”论治“口角流涎”的新思路。皮持衡教授[5]从脾肾论治，选用参苓白术散合缩泉丸治疗流涎症，疗效显著。史彬等[6]从脾肾两脏着手，以健脾益肾、温阳化饮为治法，在理中汤、苓桂术甘汤的基础上加用益肾摄涎之品治疗唾液腺分泌增多症，临床疗效较为满意。

流涎多见于小儿，但随着生活水平的提高，生活压力的增大，成人饮食作息不规律极易损伤肾阳；老龄化的出现，年老肾亏者越来越多，肾阳亏虚导致的成人流涎有增多趋势，不容忽视。胡珂教授认为成人流涎病机总以肾阳亏虚为本，治疗方选真武汤温助肾阳。肾阳恢复，气化固摄如常，则流涎自除。