要重视高尿酸血症对肾脏的损害

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

高尿酸血症（HUA）指由于嘌呤代谢紊乱和尿酸代谢障碍导致血液尿酸水平升高，男性血尿酸浓度＞417μmol/L(7.0mg/dl)，女性血尿酸浓度＞357μmol/L(6.0mg/dl)，称为高尿酸血症。目前我国约有HUA患者1.2亿(约占总人口的10%)，男性高发年龄为50～59岁，女性于绝经后。国内外大量流行病学和临床研究显示，HUA与高血压、冠心病、动脉粥样硬化、心力衰竭、心肌梗死、脑中风等众多心血管疾病密切相关，甚至是独立的危险因素。近些年来研究表明，HUA对肾脏的危害不可忽视，可导致尿酸性肾病，肾结石甚至肾功能衰竭。因此认为血尿酸是肾功能异常的独立危险因素，其风险甚至高于尿蛋白量。

病例

秦某，42岁，某私企公关经理，平素没有高血压、糖尿病、肾脏病史，也无心脑血管疾病及肾脏病家族史，身体一直很好。秦某平时工作十分忙碌，由于公关应酬多，他几乎不在家里吃饭，为了让客户们吃得满意，高胆固醇、高尿酸饮食及烟酒是必不可少的。由于秦某近期感到十分乏力、困乏、没有精神，也没有什么食欲，因此来门诊找笔者看病。笔者给他做检查后，除贫血，面容、面部及下肢稍有浮肿外没有特殊发现。于是笔者又给他做尿、血、便常规，生化检测及腹部超声检查。尿常规示尿蛋白3加号，血红蛋白低示中度贫血，血尿酸720μmol/L，血肌酐及尿素氮也异常增高，属透析水平，低密度脂蛋白胆固醇、胆固醇及甘油三酯均升高，高密度脂蛋白胆固醇低属混合型高脂血症。笔者告诉他及其爱人，秦某目前属尿毒症，考虑其原因与患者长期高胆固醇、高尿酸饮食有关，导致高血脂症、高尿酸血症有关，需要透析治疗。笔者立即与肾内科联系做血透析治疗，经过肾内科短期（2个月）透析及其他相应治疗，秦某血肌酐、尿素氮血尿酸基本恢复正常，贫血也得以纠正，目前一直服用中药治疗。

高尿酸血症对肾脏的损害

尿酸主要是在血管内皮细胞生成，尿酸是嘌呤代谢的最终产物，嘌呤由细胞核的核酸分解代谢生成。体内每天都有一定量的核酸分解生成尿酸（约700毫克），为内源性尿酸，约占人体的80%，此外，外源性嘌呤代谢生成的尿酸约占20%。血尿酸的平衡取决于嘌呤的吸收和生成与分解和排泄。一旦嘌呤的吸收和生成过多或分解和排泄受阻，血尿酸随即升高导致高尿酸血症。尿酸升高可增加氧化应激，使NO合成酶活性降低，氧自由基、脂质过氧化反应增强，此反应在高血压冠心病的发生中起着重要作用。长期持续的高尿酸血症，可以使尿酸在肾组织沉积、导致肾损害，称为尿酸性肾病。

近年来高尿酸血症对肾功能的影响研究表明：在原来就存在的慢性肾脏疾病时发生高尿酸血症，并伴有高血压、动脉硬化、糖尿病、高脂血症者，极易出现进行加重的肾功能恶化。常见的尿酸性肾病有：慢性尿酸肾病（也称为痛风性肾病、尿酸盐肾病、痛风性间质肾炎）、急性尿酸肾病、尿酸性肾结石。低嘌呤饮食是尿酸性肾病的基础治疗。低嘌呤饮食：控制蛋白摄入（特别要避免豆类食品、动物内脏、海鲜），多吃新蔬菜、水果；避免酒精饮料（特别要避免饮用啤酒）。坚持运动，控制体重，积极控制与高尿酸血症相关的心血管危险因素如高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟，应作为高尿酸血症治疗的重要组成部分。

目前对慢性尿酸肾病的认识

流行病学研究表明，约90%的痛风患者伴有缓慢进展的肾脏病，但这种肾病和痛风的严重程度无平行关系。由于长期高尿酸血症尿酸结晶沉积于肾间质，致肾间质损伤，激活肾素-血管紧张素系统，促使肾小球入球小动脉管壁平滑肌增殖及其管腔狭窄，导致肾小球及肾小球后循环缺血，肾间质内尿酸盐的沉积导致局部炎性反应，引起慢性间质性肾炎，严重者可发生肾间质纤维化，最终导致尿酸性肾病。临床表现有轻微腰痛、浮肿、高血压等症状；尿液呈酸性，伴轻度至中度蛋白尿，部分尿液伴脓尿或菌尿，如果伴结石者常有血尿；早期可有间歇性蛋白尿、夜尿增多、尿浓缩功能减退或肾小球滤过率下降，晚期可因肾小球受累出现水肿、高血压、血尿素氮和肌酐升高等肾功能不全表现。对慢性尿酸肾病的治疗关键在于对高尿酸血症做到早发现、早治疗，这是预防其进展为慢性尿酸肾病的有效措施，可以达到事半功倍的效果。对于已进展为慢性尿酸肾病甚至发展为终末期肾病的患者，不仅要采取降尿酸治疗，还要对肾病尤其是终末期肾病采取综合性治疗如降压、调脂、维持钙磷平衡、防治贫血等综合治疗，治疗过程中要依据患者肾功能情况随时调整药物，必要时行透析治疗。

目前对急性尿酸肾病的认识

急性尿酸肾病系由于血中尿酸的过度产生及（或）过度分泌所致，常见于淋巴瘤、骨髓增殖性疾病的自然病程中，亦见于化疗、放疗的肿瘤患者。大量细胞破坏，核酸分解代谢亢进，使血尿酸快速增高；高乳酸血症，竞争抑制尿酸的排泄：如酒精中毒、妊娠毒血症、糖原沉积病、剧烈运动等，均产生大量乳酸，竞争抑制了尿酸的排泄，故使血尿酸急剧增高；其他如失水、酸中毒，以及某些药物长时间应用可导致血尿酸增高，如利尿剂、胰岛素、糖皮质激素、钙离子拮抗剂和β受体阻滞剂等都阻止尿酸排泄。临床特点：因短时间内血尿酸浓度迅速增高，大量尿酸在肾小管内沉积，可发生阻塞性肾病故尿中有多形结晶、血尿、白细胞尿，但尿酸/尿肌酐＞1。最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭。对于急性尿酸肾病治疗关键要采取预防为主的治疗策略。对于白细胞及恶化程度较高的肿瘤患者，在进行化疗过程中，要在急剧升高的高尿酸发生前给予充分水化及别嘌呤醇治疗，以防止急性尿酸肾病发生。一旦发生急性尿酸肾病，应立即给予大量输液水化，同时给予袢利尿剂冲刷阻塞的肾小管，并连用别嘌呤醇以减少尿酸进一步产生。以往认为在急性尿酸肾病治疗过程中应应用碳酸氢钠碱化尿液，目前认为急性尿酸肾病多数患者发生少尿、无尿，应用碳酸氢钠对于碱化尿液作用不大。经以上处理后仍少尿或无尿，应尽快进行透析治疗。急性尿酸肾病患者如果经过积极及时有效治疗，一般来讲其预后良好。秦某就是典型案例。

目前对尿酸性肾结石的认识

较高的血尿酸水平以及持续性酸性尿是形成尿酸性肾结石的基础。在不同的pH环境中，尿酸的溶解度差别较大。当持续性酸性尿时，尿酸溶解度较低，即便尿酸排泄水平在正常范围内，尿酸的浓度也很容易超过其溶解度而形成结晶沉淀，往往并发泌尿系统尿酸结石，占泌尿系结石的10%～20%，痛风患者肾结石发生率可达35%，而无痛性高尿酸血症的肾结石发生率亦达20%。肾结石的发生率随血尿酸盐浓度的增高、尿酸排出量的增多而增加。当血尿酸盐＞713.5μmol/L（12mg/dl）或24h尿酸排出＞65480μmol/L（1100mg/dl）时，半数患者有肾结石。多见于40岁以上男性，结石通常比较小，光滑易碎，X线可透过，仅用造影剂才能摄影发现。

治疗：由于尿酸在尿中的超饱和浓度和尿液的酸性是形成尿酸结石的主要因素，故治疗上应多饮水，使尿量在2000ml/日以上，以降低尿中尿酸的浓度。口服碳酸氢钠碱化尿液有利于尿酸盐晶体溶解和从尿液排出。将尿pH维持在6.2～6.9范围最为适宜。口服别嘌呤醇减少尿酸的生成。在临床实践过程中我们发现，有的医生喜欢应用苯溴马隆以减少尿酸的产生，苯溴马隆是促进尿酸排泄的药物，对于已经存在尿酸性肾结石患者，应用苯溴马隆可以增加肾小管中尿酸的浓度，从而进一步增加尿酸性肾结石形成的风险。服用别嘌呤醇，成人初始剂量一次50mg，一日1～2次，每周可递增50～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服，一日最大量不得大于600mg。如果Ccr＜60ml/min，别嘌呤醇推荐剂量为50mg～100mg/日，当Ccr＜15ml/min禁用别嘌呤醇。别嘌呤醇常见的不良反应为过敏，重度过敏者（迟发性血管炎，剥脱性皮炎）常致死，禁用。肾功能不全增加重度过敏的发生危险，用时应注意监测。服用期间定期查肝肾功能、血常规，肝肾功能和血细胞进行性下降停用。严重肝功能不全和明显血细胞低下者禁用。