妇科肿瘤的中医病机及论治浅析

(临沂市中医医院，山东 临沂 276000)

肿瘤在中医学属于“癥瘕”、“积聚”等病证范畴。在肿瘤尤其是恶性肿瘤的辅助治疗中，中医药对增强患者体质，改善患者生活质量，延缓病情进展等有极为重要的意义。目前，中医学将肿瘤病机概括为虚、瘀、痰、毒等方面。正气亏虚是肿瘤发生的内在前提，血瘀、痰湿、癌毒等为导致肿瘤的病理产物。治疗为补虚固本、活血化瘀、化痰除湿、清热解毒、软坚散结等相应的治法。笔者认为，目前肿瘤的病机及论治方面太过笼统，良性肿瘤与恶性肿瘤，实性肿瘤与囊性肿瘤其病机与论治均有较大差异，不能混为一谈。现根据临床实践，对妇科常见肿瘤的中医病机、治则及用药提出以下浅见。

1 妇科良性肿瘤之囊性肿瘤的病机及论治

妇科良性肿瘤之囊性肿瘤比较常见的为卵巢囊肿，其形态为囊性肿物，内容物为水液。目前有大量的学者仍认为其主要与血瘀有关，其理论依据为“血不利则为水”，在治疗上大量应用活血化瘀药物，甚至是三棱、莪术等药性峻猛的化瘀药物。笔者认为，卵巢囊肿等妇科囊性肿瘤其主要病机为“水液运化失职”，水湿聚于胞宫及胞脉局部所致，可能伴有血行不利的情况，但绝对以“痰湿内聚”为主要病机，多与肺、脾、肾三脏功能失调有关，尤其与肾虚密切相关。肺阴虚或阳虚，肺失宣肃则水道不能通调；脾气虚，水湿不能运化；肾阴虚或阳虚皆可导致水液排泄异常及脾气不健、肺气不降。辨证属三脏阳虚者，其治则应以“温肾助阳、健脾益气、温肺肃肺、利水化湿”为基本治法，基本方：附子、干姜、桂枝、白术、茯苓、陈皮、半夏等；辨证属肺肾阴虚者，则以“滋阴潜阳、养阴肃肺、化湿利水”为基本治法，基本方：熟地、山药、山萸肉、龙骨、牡蛎、五味子、黄芩、苦杏仁、旋覆花、白术、薏苡仁等。尤其需要指出的是，对于囊性肿瘤，在治疗中可以适当加以作用平和的活血化瘀药物，如当归、鸡血藤、泽兰等，不宜过度应用活血化瘀药物及破血逐瘀之品，如三棱、莪术等；否则有可能导致毛细血管通透性增强而使卵巢囊肿迅速增大。笔者10年前曾治疗一卵巢囊肿患者，以“活血化瘀”为主要治则，以“桃红四物汤”为基本方加减，结果治疗仅3周，患者卵巢囊肿直径即由约4 cm迅速长至约8 cm。自此，笔者对囊性肿瘤采用“化湿利水”为主要治法，疗效显著。

2 妇科良性肿瘤之实性肿瘤的病机及论治

妇科良性肿瘤之实性肿瘤比较常见的为子宫肌瘤、子宫腺肌病。目前，中医学认为本病多由肝脾肾等脏腑功能失调，气血运行不畅，瘀血聚集于胞宫所致，以“活血化瘀、消症散结”为主要治则，“桂枝茯苓丸”为治疗本病最常用的方药。笔者认为：根据中医学“精血同源”理论，精凝为痰，血停为瘀，故痰瘀同源且痰瘀可互化。结合临床实际，从肿瘤形质及患者舌脉来看，子宫肌瘤及子宫腺肌瘤更像“痰核”而非“瘀血”，故其形成机制为：在肾虚或肝郁等因素作用下，气血运行不畅，瘀滞于胞宫局部，又转化为“痰核”而发为实性肿瘤。在治疗上，尤其需要指出的是基于“痰瘀同源”的认识，在子宫肌瘤及子宫腺肌瘤的论治过程中一定注意“痰瘀同治”原则。辨证属肝肾阳虚者，在治疗上应注重“温肾疏肝、消痰软坚、化瘀散结”，基本方：附子、肉桂、九香虫、柴胡、青皮、桃仁、红花、酒大黄、蛰虫、川牛膝、僵蚕、海藻、昆布、橘核、荔枝核等；辨证属肝肾阴虚者，在治疗上应注重“滋肾疏肝、消痰软坚、化瘀散结”，基本方：生地、枸杞子、山萸肉、柴胡、青皮、桃仁、红花、酒大黄、蛰虫、川牛膝、僵蚕、海藻、昆布、橘核、牡蛎等。另外，在用药上，“痰核”从形质上更类似于“瘀血”，与“痰湿”有较大区别，故在化痰药的选用上，注重应用僵蚕、海藻、昆布、瓦楞子等化痰散结药物，而非陈皮、半夏等燥湿化痰药物。

3 妇科恶性肿瘤的病机及论治

妇科恶性肿瘤比较常见的有卵巢癌、子宫内膜癌及宫颈癌等。恶性肿瘤的典型特征是转移性及种植性。针对其极易扩散、耗损正气的特性，当代周仲英教授提出了“癌毒”的致病学说[1]，其具有致病力强、顽固性、相兼性等特点。恶性肿瘤是“正虚”与“癌毒”相互作用的结果。正气亏虚既可使机体易于遭受外来癌毒侵袭(妇科领域比较典型的如：感染高危HPV导致宫颈癌、外阴癌等)，同时正气亏虚也可导致内生癌毒的滋生。癌毒与痰湿、瘀血等致病因素相互搏结则进一步耗伤人体正气，使正气愈虚。治疗上，有学者主张以“攻毒祛邪”为主，采用很多有毒中药如川乌、草乌、白花蛇舌草、半枝莲、猫爪草、全蝎、红豆杉等，以达到“以毒攻毒”的目的[2]。也有部分学者认为恶性肿瘤发生的根本在于“正虚”。恶性肿瘤为整体属虚、局部属实的疾病。治疗上主张以补虚为主。强调通过调补阴阳、气血等方法使机体恢复到平衡状态[3]。笔者认为，从中医角度来看，“癌”的转移性与“痰”无处不到的特性类似。根据中医理论，人体由肾精所化，而肾精也布散全身，濡养人体，也就是说肾精具有增殖性及分化性。结合人体绝大部分部位均可发生癌变的临床实际，故“生癌”之痰应由“肾精”所化。笔者认为：肾阳亏耗，肾阴失于温煦，从经络外溢聚而成痰，或者肾阴虚火旺，灼精为痰，此乃妇科恶性肿瘤的基本病机，其中肾阳亏虚在恶性肿瘤的发生中居于主导地位。癌的实质虽属于“痰”的范畴，但此处的痰不同于“湿聚”所成之痰，而是由“败精”所化之痰。从病机来看，“湿聚之痰”责之肺脾肾阴阳失衡，脏腑功能失调，水液停聚于局部而成；“生癌之痰”其成因主要为肾阳亏虚，肾精失于温煦所化；或由肾阴虚火旺，灼精为痰而成，故“生癌之痰”又称为“败精之痰”；“湿聚之痰”多导致囊性肿物，质地软；而“生癌之痰”多导致实性肿物，质地相对较硬；“湿聚之痰”无活力，而“生癌之痰”具有极强的生命力及侵袭性。在妇科恶性肿瘤的治疗上，辨证属肾阳虚者，当以“温肾固摄”为主，佐以“化痰软坚、理气通阳、活血利水”；基本方：附子、肉桂、蛇床子、山萸肉、补骨脂、煅牡蛎、柴胡、青皮、僵蚕、海藻、荔枝核、细辛、桂枝、川芎、川牛膝、茯苓等。阳虚日久，痰郁化热者，尚需加用“清热解毒”之品，如白花蛇舌草、蒲公英等。辨证属肾阴虚者，当以“滋阴潜阳”为主，佐以“清热化痰、凉血活血，软坚散结”之品，基本方：熟地、山药、山萸肉、五味子、煅牡蛎、龙骨、柴胡、青皮、僵蚕、全蝎、橘核、丹参、赤芍、川牛膝等。在用药方面，治疗恶性肿瘤的“化痰散结”药物与治疗实性肿瘤的“化痰散结”药物基本是一致的，同时注重应用全蝎、蜈蚣等攻毒散结药物。另外，鉴于卵巢癌等恶性肿瘤往往有较多腹水的情况，可以适当加用白术、茯苓、薏苡仁、半夏、陈皮等化湿利水药物。尤其强调的是，在妇科恶性肿瘤的治疗过程中“固肾收涩”之品应用的重要性，常用药物有山萸肉、菟丝子、山药、乌贼骨、补骨脂、煅牡蛎等。笔者认为，轻度的肾阴阳失调不会导致恶性肿瘤的发生，只有极度的肾阴阳失调才可能导致败精聚而为痰，化生为癌，且癌的转移与肾失固摄密切相关，肾虚不摄，失于对肾精所化之痰的固摄则发生癌灶的转移。

总之，无论良性肿瘤还是恶性肿瘤，阴阳失衡、脏腑功能失调是其发生的内在基础，“痰”与“瘀”是化生肿瘤的基本物质。但“痰”分为“湿聚”之痰、瘀血所化之痰(痰核)及“败精凝聚之痰”。在妇科肿瘤的发生中“湿聚”之痰多发为卵巢囊肿；痰瘀同源且可相互转化，“瘀血”转化为“痰核”则可发为子宫肌瘤及子宫腺肌病等；而在肾之阴阳极度失衡的条件下，则生“败精之痰”(即生癌之痰)，“败精之痰”聚集于相应的部位则导致卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌的发生。肾虚不固，“败精之痰”失于固摄，四处流注则发生恶性肿瘤的转移。就具体治则而言，在调整脏腑功能失调的基础上，卵巢良性囊肿注重“化痰利水”；子宫肌瘤及子宫腺肌病等实性肿瘤注重“化瘀化痰、软坚散结”并举；而卵巢癌等恶性肿瘤在“化痰化瘀、软坚散结”的前提下注重“固肾”。而在不同形质、不同性质的肿瘤治疗过程中，其所用的化痰药、活血化瘀药也有较大区别，在临床实践中，尚需根据名家的临床实践及现代药理研究成果，筛选疗效显著、毒副作用轻的药物。