遗传性压力敏感性周围神经病—附经基因确诊一家系2例报告

(临沂市人民医院，山东 临沂 276000)

遗传性压力敏感性周围神经病(Hereditary neuropathy with liability to pressure palsy，HNPP)是一种遗传性周围感觉和运动神经疾病[1]。85%～90%的HNPP患者在染色体17pl1.2-12具有1.5 Mb缺失，此区域含外周髓鞘蛋白22(PMP22)基因[2]；其余的HNPP患者则是在基因近端具有突变[3]。基因突变导致外周髓鞘蛋白产生不足，使神经受到轻微创伤或压迫后便会引起损伤。大部分HNPP患者最初表现为单神经病、无痛性肌无力和感觉异常，近70%的患者出现腓神经或尺神经麻痹[4]。

1 资料和方法

1.1临床资料 例1，男，15岁，因“左侧上臂近端无力1月”，于2016年3月14日来本院神经内科就诊。1月前左手提重物时突然出现左侧上臂抬举困难，曾在当地卫生院进行针灸、物理治疗等，其左上肢抬举的力量有较小改善。否认任何手臂或颈部疼痛，否认步态改变、尿便失禁，无右上肢及双下肢无力。既往身体健康，未出现过短暂性无力或感觉异常发作。体格检查显示，左上肢肌肉力量：三角肌2，冈上肌4，冈下肌3，肱二头肌4-，肱三头肌4，腕屈肌5-，腕伸肌5-，指总伸肌5，拇长屈肌5，拇短展肌5，第一骨间背侧肌5；左上肢键反射：肱二头肌1+，肱桡肌l +，肱三头肌1+；精细触觉、针刺觉、温度觉和振动觉等无异常；右上肢及双下肢运动和感觉正常；步态正常；四肢外观正常，无高弓足或锤状趾。

例2，女，40岁，为例1母亲。双手麻木5年左右，有时夜间麻醒，白天在某个动作如拿东西时也可出现手麻木，改变手的位置或甩手后可减轻，曾到我院神经内科门诊就诊，行肌电图检查，诊断为腕管综合征，服用过维生素B1、甲钴胺等。神经查体，左上肢肌肉力量：三角肌5，肱二头肌5，肱三头肌5，腕屈肌5，腕伸肌5，指总伸肌5，拇长屈肌5，拇短展肌5-，第一骨间背侧肌5；右上肢：三角肌5，肱二头肌5，肱三头肌5，腕屈肌5，腕伸肌5，指总伸肌5，拇长屈肌5，拇短展肌4，第一骨间背侧肌5；四肢腱反射基本正常；双手桡侧三指针刺觉稍减退；步态正常；肢体外观无畸形。

1.2电生理检查 使用维迪公司Keypoint 4肌电图仪(丹麦)进行检查。运动传导检测(MCV)，检查双侧正中神经(肘部-腕部-拇短展肌)、尺神经(尺骨鹰嘴上5 cm-尺骨鹰嘴下5 cm-腕部-小指展肌)、胫神经(腘窝-踝部-踇展肌)、腓总神经(腓骨小头上-腓骨小头下-踝部-趾短伸肌)。感觉传导检测(SCV)，逆向法检查双侧正中神经、尺神经、腓浅神经、腓肠神经。针电极肌电图(EMG)根据患者临床表现及神经传导检查结果选择肌肉进行检测，观察的指标包括静息时的自发电位(纤颤波、正尖波)，轻收缩时运动单位动作电位的时限及波幅，大力收缩时的募集相。神经传导的正常值按照我院肌电图室正常值范围。室温控制在25℃左右，受检者皮温不低于32℃。

1.3基因检查 采集此2例患者静脉血样各4 mL，使用 EDTA管进行抗凝，利用多重连接酶探针依赖扩增(MLPA)技术进行检测。

2 结果

2.1神经电生理 例1电生理结果显示，与右侧相比，左侧腋神经复合肌肉动作电位(Compound muscl action potential，CMAP)波幅下降，潜伏期延长；双侧正中神经感觉潜伏期和远端运动潜伏期延长；双侧尺运动神经跨肘传导速度轻微减慢，但未见传导阻滞；左侧腓神经远端运动潜伏期明显延长，与传导速度轻度减慢(即大于75%正常值)不成比例；EMG显示左侧三角肌、肱二头肌、冈下肌和右侧三角肌失神经电位，符合臂丛神经病变。例2电生理结果显示，双侧正中神经感觉潜伏期和运动神经远端潜伏期延长；双侧尺运动神经跨肘传导速度轻度减慢；双侧腓运动神经跨腓骨小头传导速度轻度减慢；EMG未查及明显异常。

2.2基因检查 显示外周髓鞘蛋白(PMP22)基因杂合缺失突变，符合HNPP基因突变特征。

3 讨论

HNPP的神经传导具有以下特征：(1)潜伏期延长，特别是正中运动及感觉神经和腓运动神经；(2)其他神经(尺运动和感觉神经、桡感觉神经、腓肠感觉神经)出现潜伏期延长缺乏可靠性，胫神经潜伏期最不可能出现异常，因为胫神经位置较深，不易遭受压迫性损伤；(3)广泛的轻度传导速度减慢(反映弥漫性或广泛性髓鞘异常)，伴常见神经嵌压位置局灶性减慢和/或传导阻滞，传导阻滞仅在HNPP患者少数神经中发现；(4)潜伏期显著延长与传导速度轻度减慢不成比例，这是HNPP与其他遗传性周围神经病变的区别；(5)由于传导阻滞及可能的轴突损害，远端和/或浅表神经运动和/或感觉波幅轻度降低；(6)F波正常或轻度延长(特别是正中神经和尺神经的F波)；(7)慢性轻度失神经支配的EMG证据。

对于孤立性单神经病或臂丛神经病患者，详细的电生理检测对于提示可能的HNPP非常重要。一项回顾性研究表明，所有大于15岁的症状性HNPP患者，其正中神经和腓神经均具有节段性脱髓鞘[4]，多见于常见的嵌压部位，包括正中神经在腕部(腕管)，尺神经在肘部(肘管)，腓神经在腓骨小头。对于临床可疑的HNPP患者，需要检测的关键神经包括双侧正中神经、尺神经和腓神经。如果临床相关，其他神经也可能在确立诊断中起重要作用。表现为无痛性神经嵌压综合征的患者应考虑到HNPP。笔者报道了一例患单侧臂丛神经病变的青春期男性病例和一例患双侧腕管综合征的青年女性病例，临床病史和电生理检查强烈支持HNPP诊断，并经后续基因检测证实。笔者认为，对类似患者进行全面的电生理检查是非常重要的，它可以在获得遗传检查结果之前建立HNPP诊断，并有助于和其他遗传性(如遗传性神经痛性肌萎缩)和获得性周围神经病变(如炎性或压迫性周围神经病)进行鉴别，避免不必要的侵入性手术(如腕管综合征和肘管综合征的手术治疗)。

由于HNPP是一种遗传性疾病，目前仍没有方法治愈此病。因此，HNPP治疗的目的主要是减轻症状，通常采用保守疗法，旨在通过限制用力而重复性的运动，同时避免不合适的或静态的关节位置，来预防复发及发作。应当特别注意HNPP患者最易受累的区域及常见的嵌压位置。在腕管的HNPP通常发生于腕部重复性运动或不恰当的手腕弯曲，手腕夹板可用于防止手腕极度屈曲。发生于肘部的HNPP一般是由于肘部重复运动或持续弯曲及倾斜造成，应用肘垫可以减轻肘部压力，从而减低复发频率。腿的交叉可以触发膝关节周围的局部HNPP发作，因此应当避免。由于臂丛的复杂性，各种运动或持续的姿势均可引起肩部的局灶性发作，因此减少肩膀的工作负荷并保持良好的姿势是降低HNPP发作风险的有效方式。有研究报道对本病的外科手术干预，但由于HNPP患者周围神经的敏感性和易损性，通常不推荐手术治疗。