误诊为肺炎的原发性肺黏液腺癌1例

(北京市中日友好医院国际部，北京 100029)

原发性肺黏液腺癌为腺癌的一种特殊类型，临床罕见，大多数病例早期诊断困难，极易被误诊为大叶性肺炎、肺结核等。现总结本科收治的1例被误诊为肺炎的黏液腺癌患者，以加强对该病的认识。

1 病例资料

患者，男，72岁，以“咳嗽、咳痰9个月，呼吸困难2个月”就诊。患者9个月前无明显诱因出现咳嗽、咳白痰，间断出现发热，辗转于多家医院反复行抗感染治疗，症状曾略有改善，仍反复发作。血常规、PCT、BNP、G试验、Gm试验、TB-SPOT、抗结核抗体、痰培养等各项检查均正常，自身免疫抗体谱(-)。胸CT示左肺下叶均匀实变渗出。PET-CT：左肺下叶不均匀密度影并FDG代谢不均匀增高(SUV6.6)，提示炎性病变。因PET-CT不提示恶性病变，当地医院考虑肿瘤可能性小，仍诊断为大叶性肺炎，继续抗感染、化痰等对症治疗，患者症状逐渐加重。2个月前患者出现喘憋、呼吸困难，每日咳大量白色水样黏液泡沫痰，量约100～200 ml，为进一步诊治收入本院，于超声引导下穿刺，病理提示黏液腺癌，基因检查：KRAS突变阳性，未检测到EGFR、ALK、ROS1、BRAF突变，PD-1、PD-L1表达阴性。患者病变基因分型无相应靶向药物，一般状况差，无法耐受手术及化疗，给予对症治疗，患者症状逐渐加重，最后因呼吸衰竭死亡。

2 讨论

肺黏液腺癌是一种非常少见的肺腺癌亚型，起源于细支气管肺泡上皮，在2011年肺腺癌国际多学科分类中作为独立的肺腺癌亚型提出[1]，国内文献报道占腺癌的0.14%[2]，大多为周围型肺癌，男性多见，与吸烟无明显相关性。该病主要依据病理检查确诊，其特征为黏液分泌较多并堆积在细胞中，胞内可见大量黏液，细胞核被挤压到一侧呈新月形。癌细胞产生的细胞外黏液可形成大小不等的黏液湖，黏液湖周围常有结缔组织反应[2]。

该病早期的临床表现无典型特异性，可无症状，也可表现为咳嗽、咳痰、胸闷、发热等，病程中晚期咳大量水样黏液泡沫痰或胶冻样痰是其显著的临床特点，临床上将24 h产生的水样黏液痰超过100 ml称为支气管黏液溢，国外报道曾有患者最多咳出9 L/d水样黏液痰[3]。大量黏液的产生会加重患者呼吸衰竭甚至引起窒息，治疗支气管黏液溢应首先治疗肿瘤，但对于化疗及靶向药物效果不佳或不能耐受的患者只能选择对症治疗，常规的化痰药物无法减少黏液生成，一些个案报道曾采用吸入激素、大环内酯类药物、奥曲肽、抗胆碱能药物、雾化吸入速尿、手术治疗等方式改善症状，疗效不一，治疗非常棘手，有效治疗经验较少[4]。本例患者后期也出现支气管黏液溢，采用化痰药物、物理协助排痰等方式均无法改善症状，最终出现呼吸衰竭死亡。而感染性疾病一般在抗感染、化痰等对症治疗下症状可明显改善。

本例患者胸部CT表现为大片实变渗出影，未见实质性肿块，与肺炎难以鉴别，造成了前期的误诊。肺黏液腺癌胸部CT可表现为结节肿块型和肺炎型，其中结节肿块型易与良性疾病鉴别，而肺炎型可见不规则形、斑片状、大片状等类似肺炎样改变，与大叶性肺炎、干酪性肺炎等相似，常被误诊[5]。总结肺炎型相对特异的影像学特点：(1)病灶形态不规则，因黏液生成可使肺叶膨隆，可见叶间裂向外膨出；(2)病灶实性成分与粘液成分所占比例不同密度不同，且交错分布，影像学可见病灶密度低且不均匀；(3)可见枯枝征、血管漂浮征[5]。而肺炎引起的肺组织实变在CT上通常密度相对较高，无伴发肺脓肿时密度较均匀，无叶间胸膜膨隆，无枯枝征等病理性充气征。

此外，本例患者早期误诊的另一个重要因素是PET-CT未见18F-FDG高摄取，PET-CT上肿瘤组织的恶性程度与SUV值成正比。因此，像黏液腺癌这类恶性度较低、生长缓慢、病变存在大量黏液成分的肿瘤可以表现为低摄取或无摄取，表现出一定的假阴性[6]。临床上不能根据PET-CT摄取不高而除外肿瘤诊断。

原发性黏液腺癌病程较长，症状出现较晚，单凭影像学改变难以作出诊断。总结该病的特点仍可发现一些特征性表现，可帮助人们对该病进行早期识别，尽快进行病理检查，争取治疗时间。